Управление ветеринарии Тамбовской области
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
_____________________________ "___" ____________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного надзора юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ______________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" _______ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность
_____
"__" _______ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность
_____
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,