КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 марта 2018 года N 338
О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной защиты населения Волгоградской области от 15.01.2015 N 9 "Об утверждении формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина"
____________________________________________________________________
Утратил силу с 25.04.2022 на основании приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 25.04.2022 N 824.
____________________________________________________________________
Приказываю:
1. Внести в приказ министерства труда и социальной защиты населения Волгоградской области от 15.01.2015 N 9 "Об утверждении формы акта оценки условий жизнедеятельности гражданина" следующие изменения:
1.1. Приложение "Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина" изложить в новой редакции согласно приложению.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания и подлежит официальному опубликованию.
Председатель комитета
Л.Ю.ЗАБОТИНА
Приложение
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 07.03.2018 N 338
"Приложение
к приказу
министерства труда и
социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15.01.2015 N 9
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения
_____________ _____________
(подпись) (ФИО)
АКТ
оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ____________ от __________ 20 г.
1. Ф.И.О. гражданина ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о
рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Гражданство ____________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица,
дом, корпус, квартира) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Телефон домашний, мобильный ____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа ________________________________
___________________________________________________________________________
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Справка МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности, группа инвалидности,
причина инвалидности) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
(серия, N, дата, кем выдана, срок реализации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Семейный статус (нужное подчеркнуть): одинокий, одиноко проживающий,
одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает
в семье близких или иных родственников, иное (указать) ____________________
___________________________________________________________________________
15. Сведения о членах семьи
N п/п | Степень родства с заявителем | Ф.И.О., год рождения | Место работы, учебы | Проживание (нужное отметить V) | Дееспособность, трудоспособность, льготная категория, характер взаимоотношений с заявителем, иная информация | |
совместно | раздельно (указать адрес проживания) | |||||
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Условия проживания (нужное подчеркнуть)
Частный дом/благоустроенная квартира/пансионат/общежитие | Благоустройство жилого помещения: |
Этаж _____ | холодная вода/горячая вода |
Количество комнат ____ | центральное отопление/печное отопление/газовое |
Жилая площадь (кв. м) | потребность в топливе (да/нет) |
Лифт (да/нет) | канализация (да/нет) |
Мусоропровод (да/нет) | ванна/душ/баня |
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь/деревянная дверь с ключом/кодовый замок/домофон наличие собаки во дворе/квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома | газовая плита/электрическая плита |
Проблемы гражданина: Плохо слышит звонок/стук в дверь Долго идет к дверям Другие: | |
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное | |
- Жилья не имеет (указать причину: продано, пострадало от пожара,
наводнения, иные причины) _________________________________________________
- Удаленность жилья от:
автобусной остановки (км) _________________________________________________
продовольственных и промышленных магазинов (км) ___________________________
почты, кредитных учреждений (км) __________________________________________
организации социального обслуживания (км) _________________________________
медицинской организации (км) ______________________________________________
иной часто посещаемой организации _________________________________________
17. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и
самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации,
болезни и др.) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Технические средства реабилитации _____________________________________
имеется в наличии (обеспеченность): _______________________________________
потребность: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике,
Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование
медицинской организации, N телефона и т.д.): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Психоэмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к
восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность,
агрессивность, оптимизм и т.д.) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Организация досуга:
- спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение, прочее) ________________________
___________________________________________________________________________
- активный отдых (прогулки, посещение театра, занятия спортом, клубы по
интересам, прочее) ________________________________________________________
- чем нравилось заниматься ранее __________________________________________
- чем бы хотелось заниматься (чтение, общение, участие в общественной
деятельности, участие в клубах по интересам и др.) ________________________
___________________________________________________________________________
23. Наличие вредных привычек (указать, какие): ____________________________
___________________________________________________________________________
24. Сведения о судимости __________________________________________________
25. Дополнительные данные социального обследования (указать другие
сведения, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина; для
оформляющихся в стационарные организации социального обслуживания для лиц,
