Детская смертность за _________________________ (месяц, год)
Район _______________________________________
┌═══┬════════════════┬════════┬═══┬════════┬══════┬═══════════┬════════════┬══════════┬═══════┬════┬═══════════‰
│ N │ Характер │Фамилия,│Пол│ Дата │ Дата │ Место │ Смерть │Осложнение│Причина│Шифр│ Кем │
│п/п│ заполненного │ имя │ │рождения│смерти│постоянного│последовала │ родов │смерти │ │установлена│
│ │ свидетельства │умершего│ │ (год, │(год, │жительства │(стационар: │ │а), б),│ │ причина │
│ │(окончательное, │ │ │ месяц, │месяц,│ умершего │дет. отдел.,│ │в), г),│ │ смерти │
│ │предварительное)│ │ │ число, │число,│(полностью)│род. отдел.,│ │ д) │ │ │
│ │ │ │ │ час, │ час, │ │ родильный │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ мин.) │ мин.)│ │ дом, дом., │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ другое │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ место) │ │ │ │ │
├═══┴════════════════┴════════┴═══┴════════┴══════┴═══════════┴════════════┴══════════┴═══════┴════┴═══════════┤
│ Дети до года │
├═══┬════════════════┬════════┬═══┬════════┬══════┬═══════════┬════════════┬══════════┬═══════┬════┬═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼════════┼═══┼════════┼══════┼═══════════┼════════════┼══════════┼═══════┼════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼════════┼═══┼════════┼══════┼═══════════┼════════════┼══════════┼═══════┼════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼════════┼═══┼════════┼══════┼═══════════┼════════════┼══════════┼═══════┼════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼════════┼═══┼════════┼══════┼═══════════┼════════════┼══════════┼═══════┼════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼════════┼═══┼════════┼══════┼═══════════┼════════════┼══════════┼═══════┼════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼════════┼═══┼════════┼══════┼═══════════┼════════════┼══════════┼═══════┼════┼═══════════┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼════════┼═══┼════════┼══════┼═══════════┼════════════┼══════════┼═══════┼════┼═══════════┤