Форма
Донесение о случае противоправного посягательства на медицинских работников
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, адрес, телефон, факс)
1. | |
(фамилия, имя, отчество, возраст, должность пострадавшего(их)) | |
2. | |
(дата и время/местное/краткие сведения об обстоятельстве) | |
3. | |
(дата и время направления заявления в правоохранительные органы) | |
4. | |
(повлияло ли совершенное противоправное посягательство на оказание медицинской помощи) | |
5. | |
(фамилия, инициалы лица, передавшего донесение, дата и время передачи) | |