Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | |||||
от | |||||
(фамилия, имя, отчество представителя) | |||||
телефон: ____________________________, действующего в интересах | |||||
(фамилия, имя, отчество доверителя) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу | |||||
(фамилия, имя, отчество доверителя) | |||||
_________________________________________________________________________, проживающему по адресу: __________________________________________________, _________________________________________________________________________, выдать дубликат удостоверения/заменить удостоверение (выбрать нужное) о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, в связи с утратой/порчей удостоверения/переменой фамилии (имени, отчества) (выбрать нужное). По факту утраты удостоверения поясняю следующее: __________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для замены удостоверения, сообщаю данные об органе ЗАГС, произведшем государственную регистрацию перемены фамилии (имени, отчества) __________________________________________________________________________ К заявлению прилагаю: 1. _____________________________________________________________________; 2. _____________________________________________________________________; 3. _____________________________________________________________________; 4. _____________________________________________________________________. | |||||
"__"___________ 20__ г. | |||||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя) | ||||
"__"___________ 20__ г. | |||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||