КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 15 марта 2017 года N 90

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД НА ПРИГОРОДНОМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 30.01.2017 N 12-пп "Об утверждении Порядка предоставления компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан"

     ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель комитета
А.Н.ФИЛИППОВА

УТВЕРЖДЕНО
приказом комитета социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 15.03.2017 N 90

     В областное государственное бюджетное

     учреждение "Многофункциональный центр

     предоставления государственных и

     муниципальных услуг в Еврейской автономной

     области"

ЗАЯВЛЕНИЕ N __ о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан

Я _________________________________________________________________________

(фамилия имя отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________________

(регион, район, город, иной населенный

___________________________________________________________________________

пункт, улица, номер дома, корпус, квартира - указываются на основании

записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

жительства, месту пребывания)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________

(регион, район, город, иной населенный пункт,

___________________________________________________________________________

улица, номер дома, корпус, квартира)

Прошу   в   соответствии   с   законом   Еврейской  автономной  области

от  30.05.2011  N  939-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий

     граждан в Еврейской автономной области" компенсировать расходы на проезд на

железнодорожном  транспорте  общего  пользования в пригородном сообщении за

период с ____________________________ по __________________________

Компенсацию прошу перечислить через:

а) отделение (филиал) кредитной организации:

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации и лицевого счета)

б) организацию федеральной почтовой связи _________________________________

(N почтового отделения)

Правильность  сообщенных  сведений  подтверждаю,  предупрежден(а),  что

предоставление  неполных  и  (или) заведомо недостоверных сведений является

основанием для отказа в предоставлении услуги.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

"__" ____________ 20__ г.                 _________________________________

                                                                                          (подпись заявителя)

Документы принял и зарегистрировал за N ________ от "__" __________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________________