ФИО пациента _____________________________________________________
ЛПУ ______________________________________________________________
Дата рождения _______________________________ Пол М/Ж
Дата исследования ___________________________
Ведущие клинические
симптомы__________________________________________________________
Сведения об употреблении лекарств:
- эрадикация H. pylori антибиотиками
(дата прекращения лечения) ______________________________________,
- применение антисекреторных средств
(дата прекращения лечения) ______________________________________,
- применение НПВП ________________________________________________
Сведения о результатах бактериологического, вирусологического,
серологического исследований (уреазные тесты, выявление в фекалиях
антигена H. pylori, в сыворотке крови - антител к H. pylori,
париетальным клеткам, внутреннему фактору) _______________________
Сведения об (пернициозной) анемии ________________________________
Сведения о наличии иммуносупрессивного состояния _________________
Сведения о перенесенной хирургической операции (когда, какая,
по какому поводу операция произведена на желудке) ________________
Семейный (наследственный) анамнез по раку желудка или
аденоматозному полипозу __________________________________________
Предварительный клинический диагноз ______________________________
Результаты эндоскопического исследования _________________________
Место забора и маркировка (во флакон под каким номером помещено то
или иное количество кусочков, взятых с того или иного участка) ___
Результаты предыдущих биопсийных исследований заболеваний желудка
(где, когда, под каким номером проводились, каков результат) _____
Дополнительная информация (при необходимости):
__________________________________________________________________
Макро- и микроскопическая характеристика биоптата желудка
ФИО ____________________________ N биопсийного исследования ______
Размер (в мм) <1 1 - 2 >2 Гладкомышечная пластинка
в биоптате есть/нет
Подслизистый слой есть/нет Ориентация хорошая/слабая/плохая
Артефициальное механическое повреждение биоптата есть/нет
Градация микроскопических проявлений хронического гастрита:
пилоро- тело кардиальный
антральный отдел
отдел
Воспаление 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 <*>
Активность 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 <*>
Атрофия 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 <*>
Разновидность
и интенсивность
метапластической
перестройки 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 <*>
Н. pylori 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 <*>
<*> - интенсивность признака:
0 - отсутствует; 1 - слабая; 2 - умеренно выраженная;
3 - значительно выраженная.
Дисплазия: легкая/тяжелая/неопределенная/глобоидная
Эрозия есть/нет, ее вариант: неполная (острая)/полная (хроническая)
Признаки аутоагрессии (периполеза, эмпериполеза лимфоцитов)
с разрушением эпителия, атрофией главных желез есть/нет
Количественная характеристика межэпителиальных лимфоциттов: < 30 >
на 100 эпителиальных клеток
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: (Шифр по МКБ10: K 29,3 (хронический поверхностный
гастрит); K 29.4 (хронический атрофический гастрит); K 29.5
(хронический гастрит неуточненный); K 29.6 (другие хронические
гастриты: гастрит гипертрофический гигантский, гранулематозный
гастрит, болезнь Менетрие); K 29.7 (гастрит неуточненный))