МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 14 февраля 2007 года N 56

Об утверждении методических рекомендаций "Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном материале"

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 N 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации "Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном материале".

2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации "Морфологическая диагностика гастрита на биопсийном материале", утвержденные п. 1 настоящего приказа.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.

Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ

     




Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 14 февраля 2007 года N 56

Методические рекомендации

"МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГАСТРИТА НА БИОПСИЙНОМ МАТЕРИАЛЕ"

     Разработчик

     Кокшаров В.Н. - заместитель начальника Челябинского областного патолого-анатомического бюро по организационно- методической работе, к.м.н.

Методические рекомендации предназначены для патологоанатомов, эндоскопистов, гастроэнтерологов и терапевтов.

ВВЕДЕНИЕ

В сложившейся практике термин "гастрит" объединяет ряд первичных и вторичных воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка различной этиологии с единым клиническим симптомокомплексом, именуемым как неязвенная (функциональная) диспепсия.

В 1983 г. описан Helicobacter pylori - ассоциированный гастрит (на него приходится 75 - 92 % случаев хронического гастрита), повышенное внимание уделяется варианту гастрита, обусловленного действием раздражающих веществ - желчи, алкоголя, нестероидных противовоспалительных препаратов, выделены формы гастрита со специфическими морфологическими признаками, прослежена стойкая взаимосвязь между гастритом и последующим развитием пептической язвы, псевдоопухолевыми и опухолевыми процессами в желудке.

Часто выявляемые в ходе эндоскопической процедуры свойственные воспалительным изменениям в слизистой оболочке желудка расстройства кровообращения (гиперемия и отек) при гистологическом исследовании бывают неотчетливо выражены. Напротив, характерная для гастрита воспалительноклеточная инфильтрация распознается в биоптатах легко и расценивается как ведущий морфологический признак. При хронической форме гастрита в слизистой оболочке желудка помимо наличия воспалительноклеточной инфильтрации наблюдается прогрессирование дисрегенераторных, появление метапластических изменений в поверхностном и железистом эпителии, возникновение на их фоне неопластических процессов. Возможно также образование на фоне гастрита как неглубоких дефектов (в пределах собственной пластинки) слизистой оболочки - эрозий, так и глубоких, проникающих в подслизистый слой дефектов - язв.

Таким образом, характерные клинические проявления, эндоскопические находки и гистологические изменения в слизистой оболочке желудка составляют единый комплекс клинических и морфологических проявлений, понимаемый как гастрит.

Несмотря на рекомендации Маастрихтских симпозиумов рассматривать дыхательный тест выявления H. pylori-инфекции в роли "золотого стандарта", до сих пор морфологический (гистологический) метод верификации хронического гастрита остается наиболее применяемым в отечественной практике.

Морфологическое исследование представляет собой многоэтапный процесс, включающий в себя забор материала, его обработку, анализ клинико-лабораторных данных и собственно гистологическое исследование с оформлением протокола и заключения. В этой связи возникает потребность в унификации всех этапов морфологической диагностики гастрита на биопсийном материале. Единые подходы к морфологической диагностике гастрита будут способствовать лучшей преемственности и взаимопониманию между патологоанатомами, эндоскопистами и врачами клинических специальностей.

ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ

Успех морфологической диагностики гастрита зависит от наличия преемственности между лечащим врачом (терапевтом, гастроэнтерологом), эндоскопистом и патологоанатомом. Она состоит в предоставлении клиницистом полной клинической информации о больном, правильном заборе биопсийного материала, его маркировке, фиксации, своевременной доставке и выполнении собственно патогистологического исследования по существующим нормативным требованиям (стандартам). Лечащий врач, врач-эндоскопист и патологоанатом могут при необходимости совместно планировать объем (глубину) морфологического исследования.

Обозначение эндоскопистом места расположения патологических изменений и участков забора материала на схематическом изображении желудка в некоторых случаях может быть полезным.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГАСТРОСКОПИИ (С БИОПСИЕЙ) СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА

(независимо от наличия или отсутствия эндоскопических признаков гастрита)

1. Клинические признаки неязвенной диспепсии у лиц старше 45 лет.

(Лицам моложе 45 лет рекомендуется проводить первичное скрининговое исследование на Helicabacter pylori неинвазивными методами (быстрый уреазный тест, дыхательный тест, определение антигена в фекалиях)).

2. Тревожные симптомы (диспепсия, похудание, немотивированная слабость, дисфагия и т.д.); резекция желудка по поводу язвенной болезни, рака в анамнезе; заболевание раком желудка близких родственников у лиц моложе 45 лет.

3. Клинические признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

5. Анемия неясного генеза/пернициозная анемия.

6. Неудовлетворительный результат антихеликобактерной терапии, сохранение клинических проявлений неязвенной диспепсии.

7. С целью исключения особых форм гастрита.

8. Для контроля полноты эрадикации (через 4 недели после завершения курса антихеликобактерной терапии, либо через 2 недели после завершения антисекреторной терапии), констатации выздоровления, либо для дифференцировки между дисрегенераторными изменениями и истинной дисплазией.

9. Выявление признаков хронического гастрита в ходе эндоскопического исследования по другому поводу.

10. Предполагаемое, либо проводимое длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ МЕСТО ЗАБОРА, РАЗМЕР И КОЛИЧЕСТВО БИОПТАТОВ

При отсутствии в ходе эндоскопического осмотра признаков опухолевого роста или подозрения на него для морфологической верификации гастрита необходим забор материала из следующих участков:

1) два кусочка с передней и задней стенок (вне большой и малой кривизны) на 2 - 3 см проксимальнее от привратника;

2) два кусочка с передней и задней стенок (вне большой и малой кривизны - с целью исключения попадания в биопсийный материал участков слизистой оболочки желудка с возрастной антрализацией главных желез) на 8 см дистальнее от кардиального жома;

3) один кусочек из угла желудка.

Всего 5 кусочков.

Биопсийные фрагменты должны содержать всю толщу слизистой оболочки желудка вместе с гладкомышечной пластинкой. Высота слизистой оболочки желудка обычно не превышает 1 - 1,5 мм, что и определяет размер применяемых биопсийных щипцов. При гипертрофической гастропатии высота слизистой оболочки желудка более высокая, биопсийные щипцы должны быть крупнее (с наибольшим диаметром ложки 3 мм).

Ориентировка кусочков обязательна. Она может быть осуществлена только на нативном, нефиксированном материале в эндоскопическом кабинете (с применением лупы с 5-кратным увеличением). Биоптат извлекают из бранш щипцов и опускают в емкость с физиологическим раствором, а затем с помощью препаровальной иглы его расправляют на ладонной поверхности указательного пальца красной поверхностью (местом отрыва) кверху. После этого на кусочек накладывают фильтровальную бумагу, к которой он прилипает.

Тотчас после ориентировки кусочки на фильтровальной бумаге должны быть помещены во флаконы с 10 % формалином, забуференным по Лилли. Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем извлеченных кусочков в 10 - 15 раз. Флаконы должны быть заранее промаркированы - на них наносится порядковый номер флакона и номер (фамилия) пациента. В протоколе эндоскопического исследования уточняется, какому порядковому номеру флакона соответствует то или иное место забора кусочков.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДОВ ОКРАСКИ ГИСТОПРЕПАРАТОВ

Обязательные <*>:

- гематоксилин-эозином - обзорный метод;

- альциановым синим (при pH 2,5) + ШИК-реакция - для выявления нейтральных муцинов и кислых несульфатированных гликозаминогликанов; грибов;

- метиленовым синим - для выявления Helicobacter pylori.

Дополнительные методы <*>:

- для выявления сиаломуцинов и сульфомуцинов - орсеином и альциановым синим;

- для выявления только сульфомуцинов - альциановым синим при pH 0,5 - 1,0;

- для выявления фиброза, фиброзно-мышечной гиперплазии - пикрофуксином по Ван Гизону.

     ________________

<*> Примечание - допустима замена другими гистологическими методами соответственно поставленным задачам.

АЛГОРИТМ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГАСТРОБИОПТАТА:

А. Определение принадлежности биопсийного фрагмента слизистой оболочки к тому или иному отделу желудка.

Б. Уточнение соответствия исследуемого фрагмента слизистой оболочки нормальному или патологически измененному строению слизистой оболочки желудка.

В. Определение распространенности патологических изменений в слизистой оболочке, т.е. уточнение, носит ли процесс ограниченный или диффузный характер (например, изменения затрагивают поверхностный эпителий, железистый компонент или строму, либо все три).

Г. Характеристика воспаления:

а) тип:

- острое - преобладают циркуляторные нарушения в сочетании с интенсивной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами;

- хроническое неактивное - сопровождается мононуклеарной (преимущественно лимфоплазмоклеточной и макрофагальной) воспалительноклеточной инфильтрацией;

- хроническое активное - наряду с мононуклеарной имеет место гранулоцитарная инфильтрация (нейтрофильными, эозинофильными, базофильными лейкоцитами);

б) локализация клеток воспалительного инфильтрата (поверхностный эпителий, эпителий ямок и желез, строма);

- характеристика деструктивных изменений в СОЖ: дефект в пределах толщи собственной пластинки (эрозия) имеется или отсутствует, его вариант (эрозия острая - неполная, хроническая - полная).

Д. Определение соотношения стромы и железистого компонента:

а) нормальное;

б) нарушенное за счет фиброза, атрофии желез, повышенной клеточности.

Е. Выявление гипертрофии слизистой оболочки за счет:

1) удлинения (с извитостью) ямок;

2) гипертрофии желез;

3) воспалительноклеточной инфильтрации собственной пластинки.

Ж. Характеристика строения желез - уточняют, располагаются ли железы параллельно друг к другу (ветвление и неравномерность распределения желез характерны для химического гастрита и болезни Менетрие).

З. Определение характера метапластической перестройки СОЖ (желудочной, полной и неполной тонко- и толстокишечной).

И. Характеристика регенераторных и/или диспластических изменений с уточнением варианта последних (дисплазия легкая, тяжелая, неопределенная, глобоидная).

К. Характеристика кровеносных сосудов - сосуды нормального вида или патологически измененные (патологические изменения сосудов заключаются в эктазии (при химико-токсическом гастрите), тромбозе, утолщении стенок, атипических изменениях, опухолевой инвазии).

Л. Характеристика инфекционных агентов - обсемененность бактериями, грибами, наличие вирусных включений в клетках или вирус-трансформированных клеток.

ТРЕБОВАНИЯ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ПРОТОКОЛА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

 А. Информация, представляемая клиницистом

- возраст и пол больного;

- ведущие клинические симптомы;

- предварительный клинический диагноз;

- результаты эндоскопического исследования;

- место забора (во флакон под каким номером помещено то или иное количество кусочков, взятых с того или иного участка);