МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 15 сентября 2008 года N 839

Об утверждении методических рекомендаций для врачей-онкологов, врачей-радиологов и медицинских физиков

На основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 12.10.2004 N 46 "Об утверждении Временного Порядка разработки, утверждения, внедрения и введения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении Челябинской области", с целью повышения качества медицинского обслуживания населения Челябинской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации "Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология".

2. Руководителям органов управления, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Челябинской области рекомендовать принять в качестве дополнительных рекомендаций для работы с федеральными и территориальными стандартами методические рекомендации "Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология", утвержденные п. 1 настоящего приказа.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г.

Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ

     




Утверждены
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 15 сентября 2008 года N 839

 Сочетанная фотонно-нейтронная терапия злокачественных новообразований области головы и шеи с применением высокоэнергетического пучка быстрых нейтронов. Медицинская инновационная технология

Методические рекомендации

Медицинская технология предназначена для врачей онкологов, врачей-радиологов радиологических отделений и физиков рентгенологических отделений, входящих в состав онкологических диспансеров и специализированных научно-исследовательских институтов.

ВВЕДЕНИЕ

Среди наиболее важных вопросов клинической онкологии преодоление первичной и вторичной радиорезистентности продолжает не только сохранять свою актуальность с медицинских позиций, но и становиться социально все более важным. Нейтронная терапия относится к разряду высоких медицинских технологий. Применение плотноионизурующего излучения является наиболее перспективным и оптимальным методом лечения больных с тяжелыми радиорезистентными формами, такими как опухоли слюнных желез, саркомы мягких тканей, рецидивных и метастатических опухолей, некоторых форм опухолей головного мозга.

Первые исследования, посвященные изучению влияния быстрых нейтронов на биологический объект, были начаты в 1966 году в Хаммерсмитском госпитале в Лондоне (Catterall М., Errington R.D., Bewley D.K.). На первом этапе освоения нейтронной терапии одной из проблем являлось развитие тяжелых местных лучевых повреждений кожи, слизистых оболочек и других жизненно-важных критических органов, особенно при использовании низкоэнергетических пучков быстрых нейтронов (Maor M.H., et all., 1995; Cochen L., 1998).

На сегодняшний день применение нейтронной терапии получило поддержку в 28 специализированных центрах мира и координируется Европейской организацией по исследованиям терапии рака (EORTC). Накопленный мировой опыт показал, что проведение нейтронной терапии существенно повышает эффективность лучевого лечения за счет более выраженного повреждающего действия.

В России в настоящее время нейтронную терапию проводят в трех онкологических центрах: с 1980 г. в Томске - в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН на циклотроне У-120 института ядерной физики, с 1993 г. в Обнинске - в МРНЦ РАМН, где используют в качестве источника нейтронов ядерный реактор БР-10, с 1997 г. исследования по нейтронной тематике начаты на базе РФЯЦ - ВНИИТФ им. ак. Е.И. Забабахина на нейтронном генераторе НГ-12И.

Первый опыт в освоении нового вида излучения, разработку методик лучевого и комбинированного лечения с использованием нейтронного и смешанного облучения взяли на себя ученые НИИ онкологии ННЦ СО РАМН (г. Томск). 27-летний опыт томских коллег по изучению эффективности пучка нейтронов, 15-летний опыт ученых Обнинска, использующих в лечении быстрые нейтроны реактора, результаты, полученные зарубежными коллегами, и большой клинический материал, накопленный в Уральском центре нейтронной терапии, - ярко демонстрируют успех применения быстрых нейтронов в онкологии и позволяют считать целесообразным продолжение исследований в данном направлении, особенно на базе использования источников нейтронов высоких энергий. При большинстве опухолей многими авторами сегодня обсуждается уже не сам факт целесообразности и эффективности нейтронной терапии, а детали ее использования: концепция в определении оптимального режима фракционирования, показания к назначению в различных комбинациях комбинированного и комплексного лечения, четкое представление о последовательности применения. Особое звучание приобретают вопросы тактики при лечении ранних рецидивов после проведения конвенциальной лучевой терапии.

Экспериментальные и клинические исследования по изучению эффективности высокоэнергетического пучка нейтронов с энергией 14 МэВ, полученные на НГ-12И в г. Снежинске в схемах сочетанной фотонно-нейтронной терапии злокачественных опухолей, проводятся в России впервые. Нейтронный генератор НГ-12И является самым мощным генератором в мире. Высокая мощность пучка нейтронов позволяет проводить лечение в короткие сроки с высокой эффективностью. Нейтроны, полученные на генераторе, обладают высокой проникающей способностью (глубина половинного ослабления дозы нейтронного пучка в водном фантоме находится на глубине 9 см) по сравнению с пучком нейтронов, получаемых от других источников.

Показания к использованию медицинской технологии

Быстрые нейтроны, не имея преимущества в отношении глубинного дозового распределения, более эффективны благодаря радиобиологическим особенностям своего действия, при лечении радиорезистентных опухолей Особенно хорошо эти свойства нейтронов определяются в отношении приобретенной радиорезистентности при местно-распространенных злокачественных процессах, вследствие больших размеров опухоли и наличия аноксичных зон, при рецидивах злокачественных опухолей после полного курса фотонной терапии, при метастазах, при их развившейся вторичной радиорезистентности.

1. Местнораспространенный процесс в области головы и шеи

2. Рецидивы и метастазы той же области

3. Все виды сарком в области головы и шеи

4. Рак верхней трети пищевода

5. Метастазы в ребра

6. Рак щитовидной железы

7. Рак кожи

Противопоказания

1. Общее тяжелое состояние, затрудняющее транспортировку больного

2. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов менее 6 месяцев

3. Генерализация процесса

Материально-техническое обеспечение метода

а) Физические характеристики нейтронного пучка генератора НГ-12И

В нейтронной терапии применяются нейтроны достаточно большой энергии, способные проходить большие толщины облучаемого объекта плотностным потоком за достаточно малое время. В работе Уральского центра нейтронной терапии используется генератор НГ-12И, разработанный в НИИЭФА имени Д.В. Ефремова (г. Ленинград). Он установлен в комплексе нейтронной терапии (г. Снежинск). Уникальность этого оборудования в том, что он был создан непосредственно для нужд Челябинского областного онкологического диспансера. (Рис. 1*) Генератор НГ-12И является ускорителем ионов дейтерия, бомбардирующих тритиевую мишень, в результате чего происходит ядерная реакция относится к генерирующим излучение установке, не требующей лицензирования.

Рис. 1. Генератор НГ-12И *

________________

* Рисунок 1 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.     

Выбранная для НГ-12 ионно-оптическая система позволяет получить на выходе ускорителя пучок ионов дейтерия током до 30 мА и энергией до 250 кэВ. Средняя энергия нейтронов в свободном пространстве равна 10,5 Мэв, доля гамма-излучения составляет 4 - 8 %. Расстояние от источника до облучаемой поверхности составляет 105 см. Для получения интенсивного потока нейтронов в генераторе НГ-12И используется вращающаяся металлотритиевая мишень. Вращающаяся мишень представляет собой диск из меди, на который нанесен слой титана толщиной 6 микрон, насыщенный тритием. Скорость вращения мишени 950 оборотов в минуту. Падающие на мишень ионы дейтерия теряют свою энергию в основном в процессе торможения в атомной оболочке титана, одновременно участвуя в реакции с тритием. В процессе работы генератора работает только этот тонкий слой мишени, и со временем он обедняется в основном за счет испарения атомов трития, и выход нейтронов падает. Поэтому время от времени проводится удаление этого обедненного тритием слоя. При этом выход нейтронов восстанавливается.

б) Дозиметрические характеристики

Первая в России компьютерная программа планирования нейтронной и смешанной фотонно-нейтронной терапии была создана томскими учеными. Ученые-ядерщики РФЯЦ с успехом применили и использовали опыт своих коллег по дозиметрическому планированию расчетов распределения поглощенной дозы в теле пациента при заданных условиях облучения. Современным инструментом дозиметрического планирования является диалоговая система планирования лечения, ядро которой составляет программа расчета поглощенной дозы. Для получения топометрической информации о пациенте используется многослойное сканирование пораженной области при томографическом обследовании на томографе TOMOSCAN SR-5000, установленном в ЧООД, и на первом отечественном томографе РКТ-1, прошедшем клинические испытания в Челябинском областном онкологическом диспансере. Используется метод реконструкции геометрии пациента по результатам сканирования. Эта информация вместе с детальным описанием источника излучения и системы модификации пучка являются исходными данными для расчета методом Монте-Карло распределения поглощенной дозы.

Проведены расчетно-экспериментальные исследования пространственно-энергетических распределений нейтронного и гамма-излучений. В качестве опорного метода нейтронных измерений используется метод нейтронноактивационных детекторов. Применяется дозиметр смешанного нейтронного и гамма-излучений ДКС-05М на основе малогабаритных ионизационных камер из тканеэквивалентной пластмассы и графита, методика твердотельных делительных конверторов и термолюминисцентные дозиметры гамма-излучения. Все приборы прошли государственную метрологическую аттестацию в ранге образцовых или рабочих средств измерений. Проведены математические расчеты дозиметрических характеристик поля нейтронов генератора методом Монте-Карло. Исследования пучка излучения проведены в свободном пространстве медицинского бокса и водных тканеэквивалентных фантомов (ТЭФ).

На рис. 2* приведено распределение мощности дозы нейтронов в зависимости от расстояния от оси пучка.

Рис. 2. Распределение мощности дозы нейтронов в зависимости от расстояния от оси пучка

________________

* Рисунок 2 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Как видно из рисунка, на расстоянии от 0 до 3 см (т.е. на площади 6 x 6 кв. см) мощность дозы постоянна, но уже на расстоянии 3,5 см мощность дозы уменьшается в несколько раз, а на еще больших расстояниях эта величина представляет ничтожно малую величину. Таким образом, образованный пучок нейтронов имеет требуемую хорошую форму. Глубина половинного ослабления дозы равна 9,5 см (Рис. 3, 4*).

Рис. 3, 4. Распределение нейтронной дозы по глубине водного фантома в осевой горизонтальной плоскости для коллиматора 6 x 6 см

________________

* Рисунки 3, 4 не приводятся. - Примечание изготовителя базы данных.

Генератор НГ-12И относится к генерирующим излучение установкам, не требующим лицензирования. Для проведения технологии имеется лицензия на эксплуатацию установок, содержащих радиоактивные вещества, их транспортировку и хранение - УО-03206-0814 от 05.12.02. Исследования по данной тематике были утверждены на Совместном заседании Ученого совета Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ и Бюро секции N 21 по лучевой диагностике и лучевой терапии УС МЗ РФ от 23 октября 2003 г.

Описание метода

Курс сочетанной фотонно-нейтронной терапии начинается с этапа фотонного облучения в Челябинском областном онкологическом центре с использованием гамматерапевтических аппаратов "Рокус-М", "Агат-Р", медицинских линейных ускорителей электронов Philips SL-15 и SL-20. Нейтронная терапия присоединяется либо в конце I этапа лучевого лечения, либо после 10 - 14-дневного перерыва. Нейтронный этап - планируется в конце I этапа СПЛИТ курса лучевой терапии или на втором этапе.

Фотонный этап лучевой терапии проводится с разовой очаговой дозы (РОД) = 2 и 3 Гр. до суммарной очаговой дозы (СОД) = 48 - 60 изоГр. Этап нейтронного облучения проводится в режиме мультифракционирования с РОД = 0,3 Гр. 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 часов до СОД = 2,4 Гр. (Относительная биологическая эффективность соответствует 14,4 Гр гамма-излучения). Вклад нейтронного облучения в суммарную дозу от 18 % до 25 %. Непосредственно для сеанса нейтронной терапии больные доставляются на территорию РФЯЦ. Доза 2,4 Гр. достигается равными порциями за 8 сеансов.

В день госпитализации пациенты в сопровождении медицинского персонала санитарной машиной доставляются в ЦМСЧ-15 г. Снежинска, где они и находятся в течение периода лечения (5 дней). Непосредственно для сеанса нейтронной терапии больные доставляются на территорию Федерального ядерного центра. После окончания курса нейтронного облучения продолжается фотонная терапия в Челябинском областном онкологическом диспансере (рис. 5).

Рис. 5. Схема этапности лечения в Уральском центре нейтронной терапии