Форма справки заключения врачебной комиссии о необходимости обеспечения полноценным питанием беременной женщины
Штамп учреждения здравоохранения
СПРАВКА N
Выдана ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. беременной женщины)
___________________________________________________________________________,
(дата рождения)
проживающей по адресу: _________________________________________________
в том, что она имеет медицинские показания для обеспечения полноценным
питанием:
____________________________________________________________________________
(указать диагноз)
Взята на учет по беременности __________________________________________
(указать дату)
в сроке ________________________________________________________________
(указать срок беременности)
Предполагаемая дата родов ______________________
Справка действительна до ______________________.
(указать дату)
Председатель ВК: _______________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Члены комиссии: 1. _____________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
2. _____________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
"__" ____________ 200_ г. Печать ЛПУ
(дата выдачи справки)