"Приложение 4
к Порядку и условиям предоставления
и распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области
___________________________________________________________________________
(наименование территориального отдела социальной защиты населения
Тверской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата свидетельства
на материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
орган выдачи, дата выдачи)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
Прошу выдать мне дубликат свидетельства на материнский (семейный)
капитал (далее - свидетельство), выданного "____" ________________ 20___ г.
территориальным отделом социальной защиты населения ______________________,
взамен испорченного (утраченного) в связи с _______________________________
_________________________________ (указываются причины порчи или
(нужное подчеркнуть) утраты свидетельства)
___________________________________________________________________________
____________ _______________________