Форма
Департамент Смоленской области по
социальному развитию
Отдел (сектор) социальной защиты
населения в _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении в 2016 году единовременной денежной выплаты на приобретение одежды для обучающихся, осваивающих образовательные программы начального общего, основного общего и среднего общего образования по очной (дневной) форме обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность на территории Смоленской области
Гр. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя)
Адрес: ________________________________________________________________
Телефон (при наличии):_________________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):_________________________________
Паспортные данные получателя | |
Серия | |
Номер | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Гражданство | |
Дата рождения | |
Данные о представителе получателя (в случае подачи заявления
представителем получателя): ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(паспортные данные)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства (месте пребывания, месте
фактического проживания))
___________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
получателя, дата, номер, серия (при наличии) и кем выдан)
__________________________________________________________________________.
Прошу назначить мне в 2016 году единовременную денежную выплату на
приобретение одежды для обучающихся, осваивающих образовательные программы
начального общего, основного общего и среднего общего образования по очной