МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 30 марта 2009 года N 284

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ПОСЛЕДОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

В целях исполнения приказа министерства здравоохранения Рязанской области от 24.03.2009 N 271 приказываю:

1. Утвердить инструкцию по патолого-анатомическому исследованию последов новорожденных согласно приложению к настоящему приказу.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Заместитель министра здравоохранения
Е.И.ПЕТРОВА

     




Приложение
к приказу
Минздрава Рязанской области
от 30 марта 2009 года N 284

 ИНСТРУКЦИЯ ПО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ ПОСЛЕДОВ НОВОРОЖДЕННЫХ

 (утверждена 3-м съездом Российского общества патологов, май 2008 года)

Важнейшей задачей современного здравоохранения является обеспечение условий для рождения здорового поколения детей, что является залогом социального благополучия и экономического процветания государства.

В связи с этим Правительства Российской Федерации и Рязанской области предпринимают действенные меры по обеспечению полноценной диспансеризации и благополучного родоразрешения беременных женщин. В общей программе полноценного медицинского обслуживания беременных женщин и новорожденных важное значение имеет полное квалифицированное исследование последов, направленное на выявление факторов риска, своевременное предупреждение и целенаправленное лечение неонатальных и акушерских осложнений и оценку качества диспансеризации беременных.

Столь же значимым является исследование последов мертворожденных и плодов, которое нередко является наиболее эффективным способом определения причин их антенатальной гибели.

 Цель исследования

- Выявление причин анте-, интра-, перинатальной и младенческой смертности.

- Определение ближайших и отдаленных факторов риска акушерской, неонатальной и детской патологии посредством своевременного выявления соответствующих изменений плодных оболочек, плаценты и пуповины.

- Снижение уровня перинатальной и младенческой заболеваемости, инвалидизации и смертности; бесплодия, невынашивания беременности.

- Контроль качества медицинской помощи беременным женщинам при диспансеризации.

 Основные принципы исследования

- Исследованию подлежат все без исключения последы, независимо от срока беременности, времени и способа родоразрешения, состояния новорожденного и родильницы.

- Исследование осуществляется в режиме экстренной целенаправленной диагностики с оформлением заключения в пределах 24 часов с момента доставки плаценты в патолого-анатомическое отделение.

- Используется комплекс диагностических методик (макроскопические, гистологические, цитологические, лабораторные и др.) для обеспечения всесторонней оценки структурно-функциональной и инфекционной патологии последа с разграничением основных реакций материнского организма и новорожденного. Не допускается сомнительная верификация этиологии инфекционных процессов на основании косвенных морфологических признаков.

- Результаты комплексного исследования последа поступают в родовспомогательное учреждение, вносятся в выписку из истории развития новорожденного, сохраняются в амбулаторной карте ребенка и учитываются на протяжении всего времени наблюдения за ребенком в детской поликлинике.

- Результаты комплексного исследования последов являются критерием качества диспансеризации беременных и работы службы родовспоможения.

 Доставка материала

Акушерка родильного отделения сразу после родов помещает послед (плаценту) в пакет для утилизации биологических отходов ЛПУ класса Б (желтого цвета), маркирует его с указанием фамилии и инициалов родильницы, даты родов. Маркированные пакеты укладываются в пластиковый контейнер (бидон) и доставляются в максимально короткие сроки в патолого-анатомическое отделение транспортом районной больницы. Одновременно с последом доставляется направление на исследование последа (приложение 1), заполненное акушером-гинекологом, принимавшим роды. В патолого-анатомическое отделение доставляются все последы, рожденные в истекшие сутки. Хранение последов осуществляется при температуре 2 - 5° С. Не допускается замораживание и фиксация последа в формалине или иной фиксирующей жидкости.

Прием и регистрацию последов (плацент) для исследования осуществляет лаборант патолого-анатомического отделения. Подсушенные и загнившие последы (плаценты) для исследования не принимаются. Последы без маркировки и направления на исследование не принимаются.

Ответственность за правильное хранение и своевременную доставку последа, а также за надлежащее оформление направления несет руководитель ЛПУ, в котором произошли роды.

 Макроскопическое исследование

Осуществляется для описания индивидуальных структурных особенностей и видимых патологических изменений последа, прицельного забора материала для дальнейших исследований.

 Плацента

- форма, размеры (максимальный и минимальный диаметры и толщина), масса;

- плацентарно-плодный коэффициент (ППК = М плаценты / М плода);

- состояние амниона (цвет, наличие отека, кровоизлияний, разрывов) и сосудов (степень кровенаполнения, тромбоз, разрывы) хориальной пластины;

- консистенция, цвет и степень кровенаполнения плацентарной ткани;

- наличие инфарктов, тромбов, кист, разрывов и других патологических изменений (их количество, цвет, размеры, локализация);

- состояние базальной пластины (количество и размеры котиледонов, гематомы дефекты ткани, инфаркты, кровоизлияния и др.).

 Плодные оболочки

- масса, толщина, консистенция, цвет, прозрачность;

- состояние амниона (отек, кровоизлияния, отслойка, разрывы, утолщения, пятна);

- состояние децидуальной оболочки (кровоизлияния, некрозы, разрывы, утолщения).

Пуповина

- место прикрепления;

- размеры (минимальный и максимальный диаметры, длина), масса, цвет консистенция;

- количество и состояние сосудов (кровенаполнение, тромбоз, варикозное расширение, кровоизлияния), ложные и истинные узлы.

 Гистологическое исследование

Проводится для изучения микроскопической структуры последа; осуществляется с использованием ускоренной парафиновой заливки и окраски препаратов гематоксилином и эозином; в случае диагностической необходимости применяются дополнительные методы окраски.

- Плацента - исследуются амниотическая оболочка, хориальная пластина, базальная пластина, краевая зона, ворсины хориона, межворсинчатое пространство.

- Плодные оболочки - исследуются амниотический слой, спонгиозное пространство, трофобластический слой, децидуальный слой.

- Пуповина - исследуются амниотическая оболочка, строма, сосуды.

Применение методик срочной гистологической обработки материала допустимо при сохранении высокого качества препаратов. Не допускается исследование срезов, полученных на замораживающем микротоме.

 Цитологическое исследование

Нацелено на экстренное выявление воспалительной реакции, микрофлоры и внутриклеточных включений в препаратах, окрашенных азуром-эозином по Романовскому-Гимзе, метиленовым синим - основным фуксином по Павловскому и анилиновым фиолетовым по Граму.

- Плацента - плодная поверхность, материнская поверхность (2 - 4 мазка).

- Оболочки - плодная поверхность, материнская поверхность (2 - 4 мазка).

- Пуповина - поверхность разреза (1 - 2 мазка).

 Дополнительные методы исследования

- Иммуногистохимические исследования, нацеленные на выявление тканевых антигенов TORCH-инфекции.

- Лабораторные исследования:

- РИФ, РНИФ, ПЦР с целью верификации этиологического фактора при гематогенной (TORCH) инфекции;

- Общий анализ, определение С-реактивного белка, иммуноглобулинов, интерлейкинов пуповинной крови с целью выявления системного воспалительного ответа новорожденного;

- Бактериологические исследования с целью верификации этиологического фактора при восходящей бактериальной инфекции.

Основные гистологические параметры последа новорожденных

      Плацента

Терминальные ворсины хориона (ТВХ) - при доношенной нормально развивающейся беременности имеют минимальные равновеликие размеры (30 - 80 мкм) и одинаковую округлую форму. Представлены капиллярным клубочком, состоящим из 2 - 3 - 4 сосудистых петель, которые на разрезе представлены соответствующим количеством капиллярных просветов, окруженных истонченным хориальным синцитием. Степень кровенаполнения ТВХ зависит от способа и продолжительности родоразрешения, а также компенсаторных реакций гемоциркуляторной системы плода при развитии хронической плацентарной недостаточности.

Зрелые промежуточные ворсины хориона - являются более крупными стержневыми структурами (80 - 150 мкм), на которых формируются ТВХ. Имеют соединительнотканную основу, в которой проходят мономорфные сосуды типа артериол. Планиметрическая форма - округлая (при поперечном сечении) или продолговатая (при поперечном сечении). Покровный эпителий представлен хориальным синцитием с единичными элементами клеточного трофобласта.

Стволовые ворсины хориона (СВХ) - соответствуют своему названию в структуре виллезного дерева, характеризуются значительными размерами (200 - 1000 мкм), наличием крупных сосудов с артериальной и венозной дифференцировкой. Строма представлена плотно расположенными коллагеновыми волокнами. В субэпителиальной зоне дистальных СВХ могут прослеживаться капиллярные структуры, выполняющие роль артериально-венозных шунтов. Покровный эпителий представлен слоем хориального синцития с единичными разрозненными элементами клеточного трофобласта.

Синцитио-капиллярные мембраны (СКМ) - источенные безъядерные зоны хориального синцития, покрывающего ТВХ. Имеют непосредственный контакт с подлежащими капиллярными петлями. Формируются в третьем триместре беременности (после 28 недель) в связи с нарастающей потребностью плода в кислороде и являются локусами интенсивного газообмена. На парафиновых препаратах хорошо видны в случае гиперемии ТВХ.

Синцитиальные узелки - скопления ядер хориального синцития с формированием выбухающих узелковых структур. Имеют отношение к структурно-функциональным изменениям, связанным с активизацией эндокринной активности хориального синцития плаценты.

Фибриноид - специфическая гистохимическая субстанция плаценты, отграничивающая производные трофобласта от непосредственного контакта с тканями материнского организма. Имеет характерный вид бесструктурного эозинофильного вещества. Содержит иммунные комплексы и является морфологическим маркером гетероиммунных реакций. Выстилает внутреннюю поверхность хориальной и базальной пластин. В межворсинчатом пространстве появляется в результате повреждения хориального синцития. В большом количестве откладывается в краевой зоне в связи с инволюционными изменениями плаценты.

Соли кальция (известь) - гомогенные бесструктурные гематоксилинофильные массы, инкрустирующие депозиты фибриноида и краевой зоне. Документируют завершение роста скелета плода и нарастают по мере физиологической инволюции плаценты, могут иметь диффузное распространение по базальной пластине в наблюдениях переношенной беременности.

Хориальная пластина (ХП) - основополагающая анатомическая структура плаценты, в которой проходят магистральные ветви пупочных сосудов. Служит основой для СВХ. Со стороны плодной поверхности покрыта амниотической оболочкой, которая плотно спаяна с подлежащей мезодермальной основой. Со стороны межворсинчатого пространства ХП выстлана однорядным трофобластическим эпителием и слоем фибриноида.

Базальная пластина (БП) - отграничивает материнскую поверхность плаценты в зоне плацентарного ложа. Представлена фибриноидом, экстравиллезным трофобластом, децидуальной тканью эндометрия, маточно-плацентарными сосудами. По краям плаценты сливается с ХП и переходит в плодные оболочки.

 Плодные оболочки

Амниотический слой - пленчатое анатомическое образование, выстилающее внутреннюю поверхность плодного мешка. Покрыт однорядным амниотическим эпителием, который имеет призматическую форму в параплацентарной зоне и постепенно уплощается по направлению к периферическим отделам плодных оболочек. Эпителий располагается на базальной мембране с подлежащим слоем плотной мезодермальной основы. Амниотический слой рыхло спаян с мезодермальной основой трофобласта с образованием тканевых щелей (спонгиозное пространство), в которых может депонироваться околоплодная жидкость. При выраженном отеке спонгиозного пространства амниотический слой легко отслаивается от децидуально-трофобластических слоев плодных оболочек.

Трофобластический слой - многорядный слой трофобластического эпителия, структура которого зависит от локализации, срока беременности, продолжительности и способа родоразрешения. Может подвергаться дистрофическим, атрофическим и гиперпластическим изменениям. В параплацентарной зоне содержит остатки нефункционирующих ворсин хориона в сочетании с различным количеством фибриноида.