Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие Чернобыльской катастрофы, за исключением случаев, когда выдача удостоверений отнесена к компетенции федеральных органов исполнительной власти (с изменениями на 5 декабря 2023 года)

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне дубликат удостоверение гражданина (члена семьи гражданина), получившего или перенесшего лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное).

По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее:

.

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________________;

3. ______________________________________________________________________.

Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи дубликата удостоверения гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено

Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

"__"______________ 20__ г.

Подпись заявителя __________________

     (дата подачи заявления)

"__"______________ 20__ г.

Подпись специалиста _______________

     (дата приема заявления)