АКТ
обследования материально-бытового
положения гражданина
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _________________________________ Отчество ____________________________
2. Дата, месяц и год рождения _____________________________________________
3. Домашний адрес, телефон: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Состав семьи: __________________________________________________________
(одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко
проживающая супружеская пара, проживает с родственниками,
обеспечивающими/не обеспечивающими уход (нужное подчеркнуть)
Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с
наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм,
с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое
насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения
родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение
ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию,
жестокое обращение с детьми _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Организация поддержки:
Наличие и (или) отсутствие совместно проживающих родственников (иных членов
семьи: трудоспособных родителей, супругов, совершеннолетних детей,
обязанных в соответствии с семейным законодательством содержать своих
нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников), иных лиц, оказывающих
помощь заявителю (заполняется со слов заявителя)
___________________________________________________________________________