МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
ПРИКАЗ
от 21 апреля 1998 года N 256
[ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ В КОНСУЛЬТАТИВНУЮ ПОЛИКЛИНИКУ РКБ]
В целях дальнейшего совершенствования преемственности между поликлиникой Республиканской клинической больницы МЗ РТ и амбулаторно-поликлиническими учреждениями районов республики ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить направление в консультативную поликлинику РКБ - форму N 028/у Т-респ.-98 и отрывной талон к форме N 028/у Т-респ.-98 (результаты консультаций специалистов поликлиники РКБ).
2. Начальникам Управлений здравоохранения г. г. Казани, Набережные Челны, Бугульмы, городского медицинского объединения г. Нижнекамска, ТМО г. Альметьевска, главным врачам районов:
2.1. Обеспечить тиражирование утвержденной формы.
2.2. Взять под контроль внедрение указанной формы в работу медицинских учреждений.
3. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Никольскую Л.А.
Министр
К.ЗЫЯТДИНОВ
Утверждена
Приказом МЗ Республики Татарстан от 21 апреля 1998 года N 256
Форма N 028/у Т-респ.-98
НАПРАВЛЕНИЕ В КОНСУЛЬТАТИВНУЮ ПОЛИКЛИНИКУ РКБ
1. _______________________________________________________________
(название медицинского учреждения, направившего на консультацию)
2. Ф.И.О. пациента _______________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) _________ полных лет ________
4. Район _________________________________________________________
5. Домашний адрес пациента _______________________________________
__________________________________________________________________
6. В каком амбулаторно-поликлиническом учреждении зарегистрирован
__________________________________________________________________
7. Место работы __________________________________________________
8. Профессия _____________________________________________________
9. Инвалидность (да, нет, группа) ________________________________
10. Диагноз при направлении основной: ____________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________
11. Анамнез заболевания, проявление и течение болезни, проведенное
обследование, лечение ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Результаты рентгенологического обследования и (или)
флюорографии грудной клетки, молочных желез, других органов и
систем, дата обследования (иметь при себе рентгеновские снимки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Дата и результаты других методов исследования: УЗИ,
эндоскопия, ректороманоскопия, кольпоскопия, ЭКГ (иметь при себе
ленту) и др.______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Осмотр женщин в смотровом кабинете (дата, результат) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14.1. цитологическое исследование (дата, результат) ______________
__________________________________________________________________
15. Профилактический осмотр на онкопатологию, проведен да, нет
(нужное подчеркнуть)
16. Состояние кожных покровов (на педикулез) осмотр проведен да,
нет (нужное подчеркнуть)
17. Общий анализ крови (дата, результат) <*> _____________________
__________________________________________________________________
18. Биохимические исследования крови (дата, результат)____________
__________________________________________________________________
19. Серологические исследования крови <**> _______________________
ВИЧ (по показаниям) ______________________________________________
HBSAg (по показаниям) ____________________________________________
20. Группа крови _______________ Резус-фактор ____________________
21. Общий анализ мочи (дата, результат) <*> ______________________
__________________________________________________________________
22. Сведения о выдаче листка нетрудоспособности: выдан, не выдан
(подчеркнуть), номер, дата выдачи ________________________________
23. Цель консультации:
для уточнения диагноза, для назначения лечения, для
госпитализации, для экспертизы трудоспособности (нужное
подчеркнуть)
24. Фамилия, имя, отчество и должность врача, направившего
пациента в консультативную поликлинику РКБ _______________________
__________________________________________________________________
Печать учреждения Подпись: Председатель КЭК _________
Врач___________
"__"__________ 199_ г.
Для сведения пациентов:
При обращении в консультативную поликлинику РКБ иметь при себе документ, удостоверяющий личность, и полис обязательного медицинского страхования.
Для сведения медицинских работников:
По всем вопросам, возникающим у Вас с необходимостью направления пациентов в консультативную поликлинику РКБ МЗ РТ, Вы можете проконсультироваться по телефону регистратуры 35-53-21 (с 7.00 до 17.00) или по телефонам:
35-42-61 у зам. главного врача Чекаева Г.М.
35-42-05 у зав. терапевтическим отделением Тиховской И.В.
Примечания. <*> Срок годности общих анализов крови и мочи - 10 дней.
<**> Срок годности анализов на ВИЧ и HBSAg - 3 месяца.
