Согласие гражданина
на обработку персональных данных

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"

"

года рождения.

Документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

дата выдачи

"

"

года,

кем выдан

.

Адрес регистрации:

.

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие

(наименование организации, адрес (далее - оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах,

фотографии), персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка

(указываются полностью фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с целью получения социального обслуживания, мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно: сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам - федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я информирован (информирована), что оператор будет обрабатывать мои персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва личным заявлением, изложенным в произвольной форме, поданным оператору.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Принял

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

(дата приема)

N п/п

Наименование срочной социальной услуги

Описание срочной социальной услуги, в том числе ее объем

Сроки предоставления срочной социальной услуги

Подушевой норматив финансирования срочной социальной услуги (руб.)

Условия предоставления срочной социальной услуги, в том числе условия доступности предоставления срочных социальных услуг для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности

Показатели качества и оценка результатов предоставления срочной социальной услуги

1

2

3

4

5

6

7

1. Срочные социальные услуги

1.1

Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов

Предоставление питания (обеда) в столовой организации социального обслуживания или выдача талонов на питание в пунктах общественного питания, или выдача сухого пайка. Примерный перечень продуктов для обеспечения питанием получателей срочных социальных услуг (пакет):

Услуга оказывается не чаще четырех раз в год

Установлен постановлением Правительства Ленинградской области

Продукты питания должны соответствовать установленным срокам годности.
Услуга предоставляется без составления индивидуальной программы

Показатели качества:
1) показатели, характеризующие удовлетворенность социальными услугами получателей социальных услуг,
отсутствие

Наименования продуктов питания

Количество продуктов в граммах на одного человека

и без заключения договора о предоставлении социальных услуг

обоснованных жалоб, число положительных отзывов о работе

брутто

нетто

поставщика

Хлеб ржаной

400

400

социальных услуг;  

Картофельное пюре/лапша быстрого приготовления

100

100

2) обеспечение открытости документов, в

Консервы мясные/рыбные

325/230

325/230

соответствии с которыми

Кисломолочные напитки (кефир, йогурт, ряженка, простокваша, ацидофилин)

125

121

поставщик социальных услуг осуществляет деятельность в сфере

Масло сливочное

20

20

социального

Печенье/галеты

100

100

обслуживания;

Сахар

40

40

3) численность

Чай

4

4

получателей

Соль

6

6

срочных социальных

Вода бутилированная 1 бут. 0,5 л

500

500

услуг, охваченных социальными

Продолжительность услуги не более 20 минут

услугами у данного поставщика

1.2

Обеспечение одеждой, обувью

Выдача одежды и обуви. Примерные нормы обеспечения одеждой, обувью и предметами первой необходимости получателей срочных социальных услуг (пакет):

Услуга оказывается не чаще четырех раз в год

Установлен постановлением Правительства Ленинградской области

Одежда и обувь должны подходить получателям социальных услуг по размеру, быть

социальных услуг;
4) доступность условий размещения поставщиков

Наименование мягкого инвентаря

Коли-
чество ед.

пригодными к носке и отвечать санитарно-

социальных услуг (в том числе доступность

Пальто/плащ/куртка (по сезону)

1

гигиеническим

предоставления

Рубашка/джемпер/свитер/кофта (по сезону)

1

нормам и требованиям.

социального обслуживания

Брюки/юбка из полушерстяной/
хлопчатобумажной/джинсовой ткани

1

Услуга предоставляется без составления

для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их

Шапка вязаная (по сезону)

1

индивидуальной

жизнедеятельности,

Носки /колготки

1 пара

программы и без

иные условия,

Трусы

1

заключения

влияющие на

Майка

1

договора о

качество

Обувь (по сезону)

1 пара

предоставлении

социальных услуг,

Продолжительность услуги не более 15 минут

социальных услуг

предоставляемых получателям

1.3

Содействие в получении временного жилого помещения

Определение проблемы получателя социальных услуг (отсутствие жилья или отсутствие надлежащих условий для проживания: ветхость, аварийность, отсутствие коммуникаций (водоснабжения, отопления в холодное время года), утрата жилья в результате чрезвычайных ситуаций, наличие жестокого обращения и насилия в отношении женщин с детьми, острых конфликтных отношений между совместно проживающими членами семьи и пр.) и возможные пути решения проблемы;
предоставление информации о перечне необходимых документов, мероприятиях, которые необходимо осуществить для получения временного жилого помещения;
оказание помощи в сборе необходимых документов для получения временного жилого помещения;
направление ходатайства в органы местного самоуправления о предоставлении жилого помещения получателю социальных услуг.
Продолжительность услуги не более 15 минут

Услуга предоставляется не чаще одного раза в год

Установлен постановлением Правительства Ленинградской области

Услуга предоставляется без составления индивидуальной программы и без заключения договора о предоставлении социальных услуг

социальных услуг);
5) укомплектованность штата поставщика социальных услуг специалистами и их квалификация;
6)состояние информации о порядке и правилах предоставления социальных услуг, организации социального обслуживания.

1.4

Содействие в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг

Предоставление получателю социальных услуг информации о порядке и условиях оказания юридической помощи, в том числе бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи в Ленинградской области.
Выдача получателю социальных услуг, который в соответствии с федеральным и (или) областным законом имеет право на бесплатную юридическую помощь, направления в государственное юридическое бюро или к адвокату, участвующему в деятельности государственной системы бесплатной юридической помощи в Ленинградской области.
Продолжительность услуги не более 15 минут

Услуга предоставляется не чаще одного раза в месяц

Установлен постановлением Правительства Ленинградской области

Услуга предоставляется без составления индивидуальной программы и без заключения договора о предоставлении социальных услуг

Критерии оценки качества:
1) полнота объема предоставления срочной социальной услуги;
2) своевременность предоставления срочной социальной услуги;
3) результативность (эффективность) предоставления срочной социальной услуги (улучшение условий жизнедеятельности получателя социальных услуг)

1.5

Содействие в получении экстренной психологичес-
кой помощи с привлечением к этой работе психологов и священнослу-
жителей

Предоставление информации об организациях, осуществляющих экстренную психологическую помощь, в том числе по телефонам доверия, детскому телефону доверия с единым общероссийским номером;
сопровождение получателей срочных социальных услуг в организации, осуществляющие экстренную психологическую помощь после предварительного согласования и записи на прием;
привлечение психологов МЧС, организаций здравоохранения, социального обслуживания, священнослужителей (по просьбе получателя срочной социальной услуги) к оказанию психологической помощи получателю срочной социальной услуги, находящемуся в остром психологическом состоянии.
Продолжительность услуги не более 30 минут

Услуга предоставляется не чаще одного раза в месяц

Установлен постановлением Правительства Ленинградской области

Услуга предоставляется без составления индивидуальной программы и без заключения договора о предоставлении социальных услуг

1.6

Оказание помощи в оформлении и восстановлении документов получателей социальных услуг

Предоставление разъяснений получателю социальных услуг в отношении содержания необходимых документов;
оказание помощи получателю социальных услуг в написании заявления;
заполнение форменных бланков;
написание сопроводительных писем;
направление документов в соответствующие органы государственной власти, организации с целью оформления или восстановления документов, удостоверяющих личность, свидетельства о рождении, страхового медицинского полиса, документов на получение мер социальной поддержки, пенсий, пособий, на решение других вопросов социальной реабилитации.
Продолжительность услуги не более 20 минут

Услуга оказывается не чаще одного раза в месяц

Установлен постановлением Правительства Ленинградской области

Услуга предоставляется без составления индивидуальной программы и без заключения договора о предоставлении социальных услуг