СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
(фамилия) | |||||||||||
(имя, отчество) | |||||||||||
(гражданство) | |||||||||||
"__" ____________ ____ г. | |||||||||||
(дата рождения) | (национальность) | ||||||||||
(место рождения) | |||||||||||
переменил(а) фамилию, имя, отчество на | |||||||||||
, | |||||||||||
о чем | года | месяца | числа | ||||||||
составлена запись акта о перемене имени N | |||||||||||
Место государственной регистрации | |||||||||||
(наименование органа записи актов гражданского состояния) | |||||||||||
Место выдачи свидетельства | |||||||||||
(наименование органа записи актов гражданского состояния) | |||||||||||
Дата выдачи "__" ____________ ____ г. | ||
МП | ||
Руководитель органа | ||
Серия, номер | ||
Место для нанесения штрихового кода |