Стр.*1

Код тарифа

%

ОПС

СЧ

Плательщик

ИНН/КПП

с превышением

Фамилия

Имя

Отчество

 ОМС

Страховой номер  

ИНН

Гражданство (страна) Россия

ФСС

Наличие инвалидности

ЕСТЬ

НЕТ

Дата выдачи справки

Дата окончания действия справки

Пред.величина ПФР

(нужное подчеркнуть)

Пред.величина ФСС

Вид договора: трудовой

гражданско-правовой

авторский

N договора*** _____ Дата назначения на должность (или дата заключения договора) _____