Примерная форма
Начальнику (Наименование
территориального органа, звание,
ФИО начальника территориального органа)
от ____________________________
паспортные данные _____________
адрес ________________________
телефон ______________________
Заявление о преступлении
(описать событие преступления, указать обстоятельства, место и время совершения преступления).