Примерная форма

     
_(наименование страховой компании - страховщика)_
адрес: __________
от _(Ф.И.О./наименование страхователя)_
адрес: __________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________

ТРЕБОВАНИЕ (ПРЕТЕНЗИЯ)
о выплате страховой суммы по договору страхования автотранспортного средства
N __________ от "__" __________ ____ г.

"__" ______ ____ г. между Страхователем и страховой компанией "__________" (далее - "Страховщик") был заключен Договор о страховании автотранспортного средства N __________ от "__" __________ ____ г. (далее - "Договор").

В соответствии с условиями указанного Договора Страховщик взял на себя обязательства по страхованию принадлежащего Страхователю автотранспортного средства марки (модель) __________, государственный регистрационный знак __________, идентификационный номер (VIN) __________, год выпуска ____, организация-изготовитель (страна) __________, N двигателя __________, шасси (рама) __________, кузов (кабина, прицеп) N __________, цвет кузова (кабины, прицепа) __________, свидетельство о регистрации серии __________ N __________ (далее - "Автотранспортное средство") на срок с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г.

В соответствии с Договором страхования страховым случаем является _(угон, повреждение, уничтожение и т.п.)_ транспортного средства.

В соответствии с данным Договором общая страховая сумма по Договору составляет __________ (__________) рублей.

Страховая премия в размере __________ рублей уплачена Страхователем Страховщику в порядке и сроки, предусмотренные Договором страхования, что подтверждается __________.