Примерная форма

     

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства пенсионера, в том числе в случае подачи заявления через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)

От: (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (СНИЛС): ________________

Документ, удостоверяющий личность пенсионера: (наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения: ________________

Адрес места жительства: ____________________

Адрес места пребывания: ____________________

Адрес места фактического проживания: ____________________

Номер телефона: ____________________

*(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

________________

* Заполняется в случае подачи заявления представителем пенсионера

Адрес места жительства: ____________________