(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 10.02.2023 N 102)
Руководителю уполномоченного органа | ||||||||
(наименование руководителя и уполномоченного органа) | ||||||||
от | ||||||||
(наименование организации с указанием организационно-правовой формы, | ||||||||
местонахождение, сведения из ЕГРЮЛ - для юридических лиц) | ||||||||
от | ||||||||
(Ф.И.О. (при наличии), место жительства, | ||||||||
сведения из ЕГРИП - для индивидуальных предпринимателей) | ||||||||
от | ||||||||
(Ф.И.О. (при наличии), место жительства, | ||||||||
реквизиты документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц) | ||||||||
от | ||||||||
(Ф.И.О. (при наличии), реквизиты документа, подтверждающего полномочия, - для представителя заявителя) | ||||||||
информация для контакта | ||||||||
(почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута | ||||||||
Прошу выдать разрешение на использование (нужное подчеркнуть) земельного участка, имеющего кадастровый номер ____________________________, (в случае, если планируется использование всего земельного участка, и при условии, что в едином государственном реестре недвижимости имеются сведения о соответствующем земельном участке) | ||||||||
земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного реестра недвижимости) ____________________________________________________ | ||||||||
, | ||||||||
(в случае, если планируется использование земель, части земельного участка или земельного участка, сведения о котором отсутствуют в едином государственном реестре недвижимости) | ||||||||
находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута для _____________________________________________________________ | ||||||||
<1>, | ||||||||
(цель использования земель или земельного участка) | ||||||||
на срок | . | |||||||
(указывается срок использования земель или земельного участка, не превышающий срока концессионного соглашения в случаях размещения платежных терминалов для оплаты услуг и штрафов, на срок действия договора пользования рыбоводным участком в случае возведения некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), и не превышающий 5 лет в иных случаях) | ||||||||
Реквизиты выданного разрешения на строительство объекта капитального строительства ______________________________________________________ | ||||||||
(указываются реквизиты выданного заявителю разрешения на строительство объекта капитального строительства (далее - Объект) в случае размещения линейного сооружения (линейного Объекта) и (или) сооружения, технологически необходимого для использования линейного сооружения (линейного Объекта), предполагающего строительство Объекта или Объектов как обеспечивающего Объекта (Объектов), предусмотренного подпунктом 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на территории Самарской области". Указываются реквизиты разрешения на строительство того Объекта капитального строительства, который обеспечивается указанным Объектом (Объектами) согласно подпункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной деятельности на территории Самарской области") <2> | ||||||||
Реквизиты выданного заявителю при наличии уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке _________________________ | ||||||||
(указываются реквизиты выданного заявителю при наличии уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке в случае размещения обеспечивающих объектов согласно пункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на территории Самарской области". Указываются реквизиты уведомления о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке, который обеспечивается указанным объектом (объектами) согласно пункту 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области "О градостроительной деятельности на территории Самарской области") <2> | ||||||||
Реквизиты правового акта об утверждении проекта планировки и (или) проекта межевания территории ____________________________________________________. | ||||||||
(указываются реквизиты правового акта об утверждении проекта планировки и (или) проекта межевания территории в случае размещения линейного сооружения (линейного Объекта) и (или) сооружения, технологически необходимого для использования линейного сооружения (линейного Объекта), предполагающего строительство Объекта или Объектов в соответствии с подпунктом 4 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на территории Самарской области") <3> | ||||||||
Реквизиты лицензии на пользование недрами | . <4> | |||||||
Реквизиты концессионного соглашения, заключенного на основании конкурса | ||||||||
. <5> | ||||||||
Реквизиты договора пользования рыбоводным участком | ||||||||
. <6> | ||||||||
Сообщаю о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников | ||||||||
(указывается информация о количестве деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения, в отношении которых подано заявление (в случае такой необходимости) <7> | ||||||||
Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе: а) вручить лично; б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе. (нужное подчеркнуть) | ||||||||
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. <8> | ||||||||
(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица) | ||||||||
М.П. | ||||||||
(наименование должности подписавшего лица либо указание (для юридических лиц) на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности) | ||||||||
________________
<1> В заявлении может быть указано несколько целей использования земель или земельного участка при условии, что использование земель или земельного участка в соответствующих целях предусматривает единый установленный постановлением Правительства Самарской области от 17.10.2018 N 595 максимальный срок такого использования.
<2> В случаях получения разрешения или уведомления вне связи с размещением Объекта или Объектов как обеспечивающего Объекта (Объектов), предусмотренного подпунктом 3 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на территории Самарской области", соответствующий абзац исключается из заявления.
<3> В случаях получения разрешения вне связи с размещением Объекта или Объектов как обеспечивающего объекта (объектов), предусмотренного подпунктом 4 части 1 статьи 3.1 Закона Самарской области от 12.07.2006 N 90-ГД "О градостроительной деятельности на территории Самарской области", соответствующий абзац исключается из заявления.
<4> В случаях получения разрешения, не связанного с пользованием недрами, соответствующий абзац исключается из заявления.
<5> В случаях получения разрешения, не связанного с размещением платежных терминалов для оплаты услуг и штрафов, соответствующий абзац исключается из заявления.
<6> В случаях получения разрешения, не связанного с возведением некапитальных строений, сооружений, предназначенных для осуществления товарной аквакультуры (товарного рыбоводства), соответствующий абзац исключается из заявления.
<7> При получении разрешения для иных случаев соответствующий абзац исключается из заявления.
<8> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.