(введено Постановлением Администрации городского округа Самара от 10.02.2023 N 102)
Руководителю уполномоченного органа | ||||||
(наименование руководителя и уполномоченного органа) | ||||||
от | ||||||
(Ф.И.О. (при наличии), место жительства (в соответствии с паспортными данными), | ||||||
реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные) - для физических лиц) | ||||||
от | ||||||
(Ф.И.О. (при наличии), реквизиты документа, подтверждающего | ||||||
полномочия - для представителя заявителя) | ||||||
информация для контакта | ||||||
(почтовый адрес, | ||||||
адрес электронной почты, номер телефона) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута | ||||||
Прошу выдать разрешение на использование (нужное подчеркнуть) земельного участка, имеющего кадастровый номер __________________________ | ||||||
, | ||||||
(указывается кадастровый номер земельного участка (сведения о котором содержатся в едином государственном реестре недвижимости) в соответствии со схемой размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо размещения стоянок технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства) | ||||||
земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного реестра недвижимости) ___________________________________________________ | ||||||
, | ||||||
(указываются координаты характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли, земельный участок (сведения о котором отсутствуют в едином государственном реестре недвижимости) в соответствии со схемой размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо размещения стоянок технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства) | ||||||
место расположения объекта | ||||||
, | ||||||
(указывается адрес в соответствии со схемой размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо размещения стоянок технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства) | ||||||
площадь места расположения объекта | , | |||||
(указывается в квадратных метрах в соответствии со схемой размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо размещения стоянок технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства) | ||||||
находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута для ______________________________________________________ | ||||||
, | ||||||
(цель использования земель или земельного участка в соответствии со схемой размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо размещения стоянок технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства) | ||||||
на срок | ||||||
(указывается срок использования земель или земельного участка, не превышающий срок, указанный в схеме размещения гаражей, являющихся некапитальными сооружениями, либо размещения стоянок технических или других средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства и не превышающий 5 (пять) лет) | ||||||
Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа на бумажном носителе: а) вручить лично; б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе. (нужное подчеркнуть) | ||||||
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. | ||||||
(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя) | ||||||
М.П. (при наличии печати) | ||||||
(наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем заявителя по доверенности) |
________________
* Форма заявления в случае обращения заявителя-инвалида для получения разрешения на возведение гаража, являющегося некапитальным сооружением, либо размещение стоянки технических или других средств передвижения вблизи их места жительства.