Руководителю ______________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
место жительства __________________________
(почтовый индекс, адрес)
контактный телефон ________________________
адрес электронной почты ___________________