(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 17.07.2023 N 819, от 08.02.2024 N 136)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные) | ||||||||
(реквизиты документа, подтверждающего | ||||||||
полномочия представителя заявителя) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячного социального пособия | ||||||||
Прошу назначить | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя) | ||||||||
проживающему(ей) по адресу: | , | |||||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | , | |||||||
(указываются на основании записи в паспорте) | ||||||||
дата рождения гражданина-доверителя | , | |||||||
документ, удостоверяющий личность гражданина-доверителя: | ||||||||
, | ||||||||
(серия, N, дата выдачи, кем выдан) | ||||||||
ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа". 1. Сообщаю: | ||||||||
сведения о регистрации по месту жительства гражданина-доверителя: | ||||||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания) | ||||||||
контактный телефон: ______________________________________. 2. Выплату прошу производить через: 1) отделение почтовой связи ___________________________, | ||||||||
2) кредитную организацию | . | |||||||
(N счета и наименование кредитной организации) | ||||||||
3. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности получателя ежемесячного пособия извещать в срок не позднее 5 дней КУ ВО "Центр социальных выплат" об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячного социального пособия. | ||||||||
"__"_______________ 20__ г. | ||||||||
(подпись представителя заявителя) | ||||||||
"__"_______________ 20__ г. | N _____ | |||||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста) |