Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячного социального пособия лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа (с изменениями на 8 февраля 2024 года)

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячного социального пособия

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

дата рождения ________________, документ, удостоверяющий личность: ___________ _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)

прошу назначить мне ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа".

1. Сообщаю:

сведения о регистрации по месту жительства:

,

(указываются на основании записи в паспорте)

сведения о регистрации по месту пребывания:

,

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

контактный телефон: _____________________________________________________.

2. Выплату прошу производить через:

1) отделение почтовой связи ______________________________________________,

2) кредитную организацию

.

(N счета и наименование кредитной организации)

3. Подтверждаю, что мне разъяснено об обязанности извещать в срок не позднее 5 дней КУ ВО "Центр социальных выплат" об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячного социального пособия.

"__"_______________ 20__ г.

(подпись заявителя)

"__"_______________ 20__ г.

N _________

     (дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)