Действующий

О предоставлении лицам, проживающим на территории Мурманской области и потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, сертификатов на оплату услуг по социальной реабилитации (с изменениями на 25 марта 2020 года)



Приложение N 1
к Положению



Форма



ЖУРНАЛ УЧЕТА ГРАЖДАН, ОБРАТИВШИХСЯ С ЗАЯВЛЕНИЕМ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА И ПОЛУЧИВШИХ СЕРТИФИКАТ

N п/п

Ф.И.О. получателя сертификата

Адрес места жительства получателя сертификата

Документ, удостоверяющий личность получателя сертификата (серия, номер, дата выдачи, регистрация места жительства)

Дата и время обращения за сертификатом

Дата выдачи сертификата

Серия сертификата

Стоимость сертификата

Срок действия сертификата

Подпись получателя сертификата

Дата аннулирования сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11