"Приложение
к Порядку
предоставления пожизненной
ежемесячной персональной
денежной выплаты лицам,
удостоенным почетного
звания Курганской области
"Почетный гражданин
Курганской области"
Начальнику Главного управления
социальной защиты населения
Курганской области ___________
от ___________________________
______________________________
Паспорт серия ____ N _________
______________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес ________________________
______________________________
Адрес электронной почты ______
______________________________
Телефон ______________________
Дата рождения ________________
СНИЛС ________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 30 декабря 2002 года
N 270 "О почетном звании Курганской области "Почетный гражданин Курганской
области" прошу установить мне пожизненную ежемесячную персональную денежную
выплату.
Удостоверение Почетного гражданина Курганской области N __ от ________.
Страховую пенсию ______________________________________________ получаю
(вид страховой пенсии, N пенсионного дела)
в ________________________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)
Выплату прошу производить мне через отделение связи N _____, кредитную
организацию _______________________________________________________________
на лицевой счет N ________________________________________________________.