(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения ___________________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию)
вид(ы) ____________________________________________________________________
серия(и) ______________________________ номер(а) _________________________,
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
(ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________________________
(окончанием подготовки, срока действия
___________________________________________________________________________
удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________
серия _____________ номер ____________ категория (квалификация) ___________
_______________________ получал(а) ________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________