___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
┌══════════‰
N │ │
├══════════┤
Дата │ │
├══════════┤
РАСПОРЯЖЕНИЕ │ │
│ │
Гр. __________________________________________________________ │ │
(фамилия, имя, отчество) │ │
______________________________________________________________ │ │
(указывается наименование выплаты) │ │
│ │
Прекратить выплату с │ │
______________________________________________________________ │ │
(указывается причина прекращения выплаты) └══════════…
┌═══════════════════‰
│ Дата │ Руководитель
├═══════════════════┤ управления социальной
│Подпись специалиста│ защиты населения __________ _______________________
├═══════════════════┤ (подпись) (расшифровка подписи)
│ │ М.П.
└═══════════════════…