Реквизиты организации
(учреждения, предприятия)
направляющего работника
на психиатрическое
освидетельствование
Направление на психиатрическое освидетельствование
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________ дата рождения,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации
направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения
соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ в контакте с вредными веществами и
неблагоприятными производственными факторами и (или) в опасных условиях
труда)
Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 года N 377
(с последующими изменениями и дополнениями), приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля
2011 года N 302н.
По результатам психиатрического освидетельствования
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой
работы прошу выдать на руки обследуемому.
Начальник отдела кадров ______________ ___________________________