НАГРАДНОЙ ЛИСТ
________________________________
(наименование награды
________________________________
Новгородской области)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование образовательной организации,
___________________________________________________________________________
год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными, ведомственными наградами
награжден(а) и даты награждений ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими наградами Новгородской области,
муниципальными наградами награжден(а) и даты награждений __________________