ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 18 июня 2015 года N 505-о
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
В целях повышения качества оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке в лечебных учреждениях Приморского края в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1079н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке", от 07.11.2012 N 606н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "аллергология и иммунология", принимая во внимание Федеральные клинические рекомендации "Лекарственная аллергия" (Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2015 г.) и "Анафилактический шок" (Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2014 г.) приказываю:
1. Руководителям медицинских организаций Приморского края, оказывающих медицинскую помощь детям:
1.1. Провести инструктаж по оказанию медицинской помощи при анафилактическом шоке (приложение) с персоналом медицинской организации.
Срок - немедленно и далее не реже 1 раза в 6 месяцев.
1.2. Организовать аудит качества знаний по оказанию медицинской помощи при анафилактическом шоке в медицинской организации.
2. Предоставить в департамент здравоохранения отчет о проведенных мероприятиях до 15.07.2015.
3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи женщинам и детей Е.М. Ибрагимовой.
Директор департамента
А.В.КУЗЬМИН
Приложение
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO)): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Следует учитывать, что уровень снижения АД у детей зависит от возраста:
- 11 - 17 лет (как у взрослых) - менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного систолического АД;
- 1 - 10 лет - менее 70 мм рт. ст. + (2 x возраст) или снижение более, чем на 30% от исходного систолического давления;
- 1 месяц - 1 год - менее 70 мм рт. ст.
Код МКБ-10
Т78.0 - анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
Т78.2 - анафилактический шок, неуточненный.
Т80.5 - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
Т88.6 - анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
В зависимости от тяжести течения АШ, которая определяется выраженностью гемодинамических нарушений, выделяют 4 степени:
Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодинамических нарушений:
1-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30 - 40 мм рт. ст. от исходных величин.
Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр.
2-я степень тяжести АШ: гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90 - 60/40 мм рт. ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре - кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3-я степень тяжести АШ: потеря сознания, АД 60 - 40/0 мм рт. ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.
Гипотония для детей определена как:
<70 mmHg от 1 мес. до 1-го года;
<70 mmHg + (2 х возраст) с 1 до 10 лет;
<90 mmHg от 11 до 17 лет.
Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.
Классификация АШ:
1. Типичный вариант - гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
2. Гемодинамический вариант - на первый план выступают гемодинамические нарушения.
3. Асфиксический вариант - преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
4. Абдоминальный вариант - преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.
5. Церебральный вариант - преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.
По характеру течения АШ:
1. Острое злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое - до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма является достаточно резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния. Чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом (С). Поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход.
2. Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушенности или сопорозности, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности.
Для острого доброкачественного течения АШ характерно наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход.
3. Затяжной характер течения выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.
4. Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаях имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.
5. Абортивное течение является наиболее благоприятным. Часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы АШ. Купируется достаточно быстро. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально.
Лабораторные методы исследования
Проведение лабораторных тестов для подтверждения анафилаксии могут проводить только в определенное время после развития реакции:
- определение уровня сывороточной триптазы через 15 мин. - 3 ч. после возникновения первых симптомов и после выздоровления;
- определение уровня сывороточного гистамина в течение через 15 - 60 мин. после возникновения первых симптомов (менее информативный метод). Показано обследование у врача аллерголога-иммунолога через 1,5 - 2 мес. после перенесенного АШ для определения причины его развития.
Медицинская помощь при АШ по профилю "аллергология и иммунология" оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи;
- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению аллергических заболеваний и болезней, ассоциированных с иммунодефицитами, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.
Первичная медико-санитарная помощь включает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
При наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием, врач-терапевт, врач-педиатр направляют больного в кабинет врача-аллерголога-иммунолога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи, в том числе педиатрическими, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 года N 586н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2010 г., регистрационный N 18289), от 15 марта 2011 года N 202н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2011 г., регистрационный N 20390) и от 30 января 2012 года N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2012 г., регистрационный N 23472).
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации или блок (палату) реанимации и интенсивной терапии и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.
При наличии медицинских показаний после устранения угрожающих жизни состояний больные переводятся в отделение аллергологии и иммунологии или в терапевтическое, педиатрическое отделения медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи.
ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ
1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.).
В случае введения ЛС или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.
2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.
Немедленно начинать выполнять пункты 4, 5, 6.
3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения).
4. Как можно быстрее ввести в/м в середину переднелатеральной поверхности бедра 0,3 - 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина гидрохлорида) взрослым (0,01 мг/кг веса, максимум - 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина, для детей - максимум - 0,3 мл того же раствора) (В). При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5 - 15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
5. Необходимо уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западания языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть зубные протезы, их необходимо удалить.
Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
