ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 31 июля 2015 года N 277
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях организации обеспечения и защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, установленного законодательством Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области (далее - Регламент) (прилагается).
2. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) в своей деятельности по обеспечению и защите прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим Приказом;
2) довести до сведения медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области и находящихся на территории межмуниципального филиала, настоящий Приказ.
3. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, организовывать работу по обеспечению защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим Приказом.
4. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим Приказом.
5. Признать с 01.08.2015 утратившим силу Приказ ТФОМС Свердловской области от 23.07.2008 N 194 "О введении положения "Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области".
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Утвержден
Приказом ТФОМС
Свердловской области
от 31 июля 2015 года N 277
РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Для целей настоящего Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования по обеспечению защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области (далее - Регламент) используются основные понятия:
медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
медицинская услуга - медицинское вмешательство - выполняемое медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающее физическое или психическое состояние человека и имеющее профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность; виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;
основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата;
обращение - направленное гражданином (застрахованным лицом) в письменной форме или в форме электронного документа предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение;
предложение - рекомендация гражданина (застрахованного лица) по совершенствованию работы участников обязательного медицинского страхования;
заявление - просьба гражданина (застрахованного лица) о содействии в реализации его прав и законных интересов на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи в сфере здравоохранения либо сообщение о недостатках в работе участников обязательного медицинского страхования или должностных лиц;
жалоба - просьба гражданина (застрахованного лица) о восстановлении или защите его нарушенных прав или законных интересов либо прав или законных интересов других лиц на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи в сфере здравоохранения.
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ТФОМС - ТФОМС Свердловской области;
СМО - страховые медицинские организации;
МО - медицинские организации;
КМП - качество медицинской помощи;
СМИ - средства массовой информации;
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;
Территориальная программа - Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на текущий год и на плановый период;
Перечень оснований для отказа к оплате медицинской помощи - Перечень оснований для отказа к оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан (приложение к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на текущий период);
Перечень санкций за нарушение договорных обязательств - Перечень санкций за нарушение договорных обязательств, являющийся приложением к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н;
ИАС-4 - информационно-аналитическая система ТФОМС Свердловской области.
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Настоящий Регламент разработан на основании Конституции Российской Федерации; Федеральных законов от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"; Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации; Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования"; Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; Закона Свердловской области от 21.11.2012 N 91-ОЗ "Об охране здоровья граждан в Свердловской области"; Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области.
2. Регламент устанавливает единые организационные и методические принципы деятельности, а также взаимодействия участников ОМС Свердловской области при обеспечении защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС.
3. Цель Регламента - реализация прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС, в т.ч. путем оптимизации взаимоотношений участников ОМС.
4. Задачи Регламента:
1) обеспечение эффективного взаимодействия участников ОМС при обеспечении прав застрахованных лиц;
2) обеспечение информационно-правовой поддержки граждан при реализации их прав на доступную медицинскую помощь в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
3) обеспечение защиты прав застрахованных в досудебном и судебном порядке.
II. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О ПРАВАХ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММАМ ОМС
5. Полномочия и функции ТФОМС Свердловской области:
1) обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в т.ч. путем проведения контроля за деятельностью страховых медицинских организаций;
2) обеспечивает информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с законодательством в сфере ОМС;
3) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
4) организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", в т.ч. электронных, направленных на официальный сайт ТФОМС Свердловской области в сети Интернет;
5) рассматривает претензии МО по результатам рассмотрения СМО письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, в т.ч. по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, проведенного на основании письменных обращений застрахованных лиц;
6) организует работу телефона "горячей линии" по вопросам, относящимся к сфере ОМС;
7) проводит информационно-разъяснительную работу по вопросам, относящимся к сфере ОМС, среди коллективов медицинских работников, трудовых коллективов, общественных объединений пациентов и прочих групп застрахованных лиц, используя наглядную агитацию и раздаточные материалы;
8) согласует планы ежегодных проверок, проводимых СМО, по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;
9) проводит работу со СМИ, размещая публикации по правам застрахованных лиц в сфере ОМС и отчеты ТФОМС и СМО о результатах работы по защите прав застрахованных лиц, в т.ч. по судебной практике; размещает публикации в территориальных бесплатных (рекламно-информационных) газетах в целях обеспечения доступности информации; организует выступления на региональных каналах радио и телевидения;
10) проводит изучение удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи, предоставляемой в МО Свердловской области, реализующих Территориальную программу ОМС.
6. Полномочия и функции страховых медицинских организаций:
1) собирают, обрабатывают данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечивают их сохранность и конфиденциальность, осуществляют обмен указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС;
2) осуществляют рассмотрение обращений и жалоб граждан в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", в т.ч. электронных, направленных на официальные сайты СМО в сети Интернет;
3) направляют в МО результаты контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи (акты и экспертные заключения), проведенных на основании письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц в течение трех рабочих дней после проведения ЭКМП/МЭЭ;
4) информируют МО о результатах рассмотрения письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц и о признании жалоб "обоснованными/необоснованными" в течение трех рабочих дней с момента согласования окончательных результатов рассмотрения;
5) предоставляют застрахованным лицам информационно-правовую поддержку в сфере ОМС и здравоохранения;
6) организуют работу телефона "горячей линии" по вопросам, относящимся к сфере ОМС и здравоохранения;
7) размещают на собственных официальных сайтах в сети Интернет и опубликовывают в СМИ или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию, предусмотренную договорами и другими нормативными актами в сфере ОМС (приложение N 1 к настоящему Регламенту);
8) используют сведения, полученные от МО, для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам;
9) проводят ежегодные проверки в МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц, по планам, согласованным с ТФОМС Свердловской области;
10) обеспечивают МО информационным материалом (брошюрами, листовками, памятками) о правах граждан в сфере ОМС, информационными стендами с плакатами и/или информацией о предоставляемых видах и объемах медицинской помощи, условиях ее получения в соответствии с Территориальной программой ОМС;
11) проводят изучение удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи, предоставляемой в МО Свердловской области, реализующих Территориальную программу ОМС.
7. Полномочия и функции медицинских организаций:
1) предоставляют пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
2) предоставляют пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
3) предоставляют СМО и ТФОМС Свердловской области сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) размещают на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также информацию, предусмотренную договорами и другими нормативными актами (приложение N 2 к настоящему Регламенту);
5) предоставляют гражданам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, включенных в имеющуюся лицензию, показателях доступности и качества медицинской помощи;
6) предоставляют СМО доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере ОМС;
