Об утверждении Положения о порядке организации общедоступного дошкольного образования, присмотра и ухода в муниципальных образовательных учреждениях города Перми (с изменениями на 10 января 2024 года)

В департамент образования

администрации города Перми

____________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего по адресу:

____________________________

____________________________,

контактные телефоны:

____________________________

____________________________,

адрес электронной почты:

____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет моего ребенка ____________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

для направления в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования.

Свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ номер ______________

выдано ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи ______________________________________________________________.

Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _________________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания ребенка _________________________________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица): _________________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):

паспорт: серия _______________ номер ____________________________________

выдан ___________________________________________________________________,

дата выдачи ______________________________________________________________.

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ___________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _________________________________________________________________________.

Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1 приоритетное) _________________________________________________________________________.

Данное муниципальное образовательное учреждение посещает старший ребенок из семьи (заполняется при наличии) ____________________________________________

_________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Желаемые муниципальные образовательные учреждения (не более 2 дополнительных) _________________________________________________________.

Желаемый год поступления в муниципальное образовательное учреждение _________________________________________________________________________.

Режим пребывания _____________________________________________________.

Язык образования ______________________________________________________.

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да / нет) (нужное подчеркнуть).

Направленность дошкольной группы ______________________________________.

Право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Фамилия(ии), имя(ена), отчество(а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"____" ______________ 20___ г.

____________________________

(подпись)