1. Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________
2. Дата рождения
└═…└═….└═…└═….└═…└═…└═…└═…
4. Страховая компания _______________ N страхового полиса ________
Серия ____________
5. Адрес пациентки: населенный пункт
район ______________ улица _____________ дом ___ корп. ___ кв. ___
__________________________________________________________________
6. Диагноз (при направлении на цитологическое исслед-е):
Код диагноза по МКБ-10
7. Дата последней менструации
└═…└═….└═…└═….└═…└═…└═…└═…
Менопауза ____ ____ лет
└═…└═…
8. Проводимое лечение
__________________________________________________________________
9. Соскоб получен (нужное подчеркнуть): влагалище, эктоцервикс,
эндоцервикс
Дата взятия биологического материала _____________________________
Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал: __________________
Подпись _________________________
(Оборотная сторона)
┌════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Наименование цитологической лаборатории, телефон │
└════════════════════════════════════════════════════════════════…
Результат цитологического исследования N
Дата поступления материала _____________
1. Качество препарата: адекватный, недостаточно адекватный,
неадекватный (нужное подчеркнуть)
2. Цитограмма (нужное отметить):
2.1. Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать
описание):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. С возрастными изменениями слизистой оболочки
- атрофический тип мазка;
- эстрогенный тип мазка
2. Цитограмма (описание) _________________________________________
__________________________________________________________________
соответствует (нужное отметить):
2.1. Пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия.
2.2. Гиперкератозу плоского эпителия.
2.3. Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит,
экзоцервицит, эндоцервицит) уточнить:
степень выраженности _____________________________________________
этиологический фактор ____________________________________________
2.4. Бактериальному вагинозу.
2.5. Атрофическому кольпиту.
2.6. Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:
- легкой дисплазии;
- изменениям, характерным для папилломавирусной инфекции.
2.7. Выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить):
- умеренной дисплазии;
- тяжелой дисплазии.
2.8. Раку (уточнить форму) _______________________________________
3. Другие типы цитологических заключений:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дополнительные уточнения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата проведения исследования _____________________________________
Ф.И.О. врача (мед. технолога), проводившего исследование
__________________________________________________________________
Подпись __________________________
Примечание: Оптимальный формат направления - 10 на 15 см!!!