(оформляется на бланке уполномоченного органа)
РАЗРЕШЕНИЕ
на использование земель или земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов
Заявителю _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
разрешается использование _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(месторасположение земель/земельного участка, кадастровый номер
(при наличии), площадь земель/земельного участка)
в целях размещения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование объекта)
Срок действия разрешения - до _________________________________________
Подпись и должность уполномоченного лица
М.П.