(в ред. постановления Правительства Республики Мордовия от 15.12.2017 N 653)
Министру социальной защиты, труда и
занятости населения
______________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________
Заявление
на предоставление единовременной выплаты
Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную выплату
в размере _________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи, намеренных получить единовременную
выплату, сообщаю следующие сведения.
1. Сведения об участнике Программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________.
1.2. Число, месяц, год рождения __________________________________________.
1.3. Место рождения ______________________________________________________.
1.4. Семейное положение __________________________________________________.
Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ______________
__________________________________________________________________________.
1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность _____________________
___________________________, серия __________ N _________ когда и кем выдан
__________________________________________________________________________.
1.6. Свидетельство участника Программы N ______________________ когда и кем
выдано ___________________________________________________________________.
1.7. Состою на регистрационном учете с _______________ 20 ____г. по адресу:
__________________________________________________________________________.
1.8. Реквизиты счета, открытого участником Программы в кредитном
учреждении: