ПОДПИСНОЙ ЛИСТ по проведению голосования по отзыву Губернатора Омской области
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
голосования по отзыву Губернатора Омской области в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается основание для отзыва Губернатора Омской области
с указанием решения суда, установившего факт, послуживший основанием
для отзыва Губернатора Омской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению
голосования по отзыву Губернатора Омской области, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
инициативной группы по проведению
голосования по отзыву Губернатора
Омской области ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению голосования по отзыву Губернатора Омской области, дата его