Об утверждении Типового положения о деятельности районной (городской) комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав (с изменениями на 18 мая 2020 года)

Приложение N 5
к Типовому положению о деятельности
районной (городской) комиссии по делам
несовершеннолетних и защите их прав

ОТКАЗ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДАННОГО СОГЛАСИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СОГЛАСИЕ на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну

Я, _______________________________________________________, (Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу _____________________________________, паспорт: серия __________ номер _____________, выдан ________________ (дата) ________________________________________ (наименование выдавшего органа) в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" подтверждаю свое согласие на обработку ________________________________________________ (наименование органа) (далее - оператор) моих персональных данных и моего ребенка, а также сведений, составляющих врачебную тайну, включающих:

1) фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения;

2) адрес места жительства, контактные телефоны;

3) реквизиты паспорта (документа удостоверения личности);

4) данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью:

- сведения о постановке на диспансерный учет, в т.ч. у врача-фтизиатра;