(в ред. Закона Пермского края от 09.07.2015 N 506-ПК)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственной власти)
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность заявителя)
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Коми-Пермяцкого автономного округа "О пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности Коми-Пермяцкого
автономного округа" прошу установить мне пенсию за выслугу лет к
назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (или
Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской
Федерации") страховой пенсии ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(вид пенсии)
Страховую пенсию получаю в _______________________________________________.
(наименование органа пенсионного обеспечения)
При замещении одной из должностей, указанных в пункте 5 статьи 9
Закона Коми-Пермяцкого автономного округа "О пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим государственные должности Коми-Пермяцкого автономного округа",
обязуюсь сообщить об этом органу, уполномоченному осуществлять выплату
пенсии за выслугу лет, выплачивающему пенсию за выслугу лет к страховой
пенсии.
__________________
(подпись)
__________________
(дата)