ГУБЕРНАТОР ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
УКАЗ
от 08 апреля 2015 года N 63-уг
Об утверждении формы наградного листа к наградам Ивановской области и формы согласия на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению наградой Ивановской области
(в редакции Указа Губернатора Ивановской области от 15.01.2021 N 3-уг)
В соответствии с Законом Ивановской области от 02.12.2014 N 101-ОЗ "О наградах в Ивановской области" постановляю:
1. Утвердить форму наградного листа к наградам Ивановской области (приложение 1).
2. Утвердить форму согласия на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению наградой Ивановской области (приложение 2).
Губернатор Ивановской области
П.А.КОНЬКОВ
г. Иваново
8 апреля 2015 года
N 63-уг
Приложение 1
к указу
Губернатора
Ивановской области
от 08.04.2015 N 63-уг
(в ред. Указа Губернатора
Ивановской области от 15.01.2021 N 3-уг)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
_________________________________
_________________________________
(вид награды Ивановской области)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(должность и наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами Российской Федерации, ведомственными
наградами награжден(а), даты награждений:
___________________________________________________________________________
9. Какими наградами (поощрениями) органов государственной власти Ивановской
области, государственных органов Ивановской области, органов местного
самоуправления муниципальных образований Ивановской области награжден(а),
даты награждений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Адрес регистрации _____________________________________________________
11. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли __________________
Стаж работы в должности ___________________________________________________
12. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях
высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную
службу)
Месяц и год (мм. гг.) | Должность с указанием наименования организации * | Место нахождения организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным паспорта, трудовой книжки,
сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании
и (или) о квалификации, военного билета.
--------------------------------
* В случае реорганизации или переименования организации указывается
наименование организации в соответствии с распорядительным документом о
реорганизации или переименовании, а также дата и номер распорядительного
документа.
____________________________________________ ______________________________
(Руководитель (заместитель руководителя) (подпись, фамилия, инициалы)
организации или специалист кадрового
подразделения)
М.П.
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению или поощрению
___________________________________________ _______________________________
(Руководитель (заместитель руководителя) (подпись, фамилия, инициалы)
организации) М.П.
Приложение 2
к указу
Губернатора
Ивановской области
от 08.04.2015 N 63-уг
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению наградой Ивановской области
В Правительство Ивановской области,
г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________,
адрес регистрации: _______________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________________________________________,
серия _______ N ____________ когда, кем выдан _____________________________
__________________________________________________________________________,
ИНН __________________________________,
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
N _____________________________________,
даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью:
- подготовки документов на награждение наградой Ивановской области и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами Ивановской области и иными наградами в Ивановской области;
- выплаты единовременного денежного вознаграждения к награде Ивановской области.
Согласие дано на обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество, должность, место работы;
- дата рождения, место рождения, адрес регистрации;
- сведения об образовании, ученая степень, ученое звание;
- сведения о трудовой деятельности;
- сведения о наградах и поощрениях;
- паспортные данные;
- идентификационный номер налогоплательщика;
- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.
Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.
Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Правительство Ивановской области.
"____" __________ ______ г. ________________ ______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
