(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.08.2018 N 1421, от 29.12.2020 N 2922, от 17.03.2021 N 480)
Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по ______________________"
(наименование района,
города)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" ____________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении недополученной денежной суммы умершего
получателя мер социальной поддержки
Прошу оплатить денежную сумму _____________________________________________
(наименование мер социальной поддержки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за ___________ 20__ года в размере _______________ рублей, недополученную в
(период)
в связи со смертью "__" ___________ 20__ г.
(дата смерти)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)