(введено приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 28.07.2022 N 1640)
Директору государственного казенного
учреждения "Центр социальной защиты
населения _______________________ района"
_________________________________________
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________
зарегистрирован по адресу: ______________
_________________________________________
паспортные данные: серия _____, N _______
кем выдан _______________________________
_________________________________________
дата выдачи _____________________________
СНИЛС ___________________________________
Тел. ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне/законному представителю несовершеннолетнего или
недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(ФИО несовершеннолетнего или недееспособного лица, дата рождения, СНИЛС,
данные
__________________________________________________________________________,
документа, удостоверяющего личность, документы, подтверждающие полномочия
__________________________________________________________________________,
законного представителя)
единовременное пособие как члену семьи ____________________________________
(указать одно из: супруг(супруга),
ребенок, родитель, лицо,