(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 07.07.2017 N 1096)
Директору ГКУ "Центр социальной защиты населения по ______________________"
(наименование района,
города)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" ____________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ г.
Дата регистрации: "__" _____________ ____ г.
Телефон: служебный __________________________
домашний ___________________________
мобильный __________________________
E-mail _____________________________
Сведения о законном представителе (доверенном лице):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания законного представителя (доверенного лица) с
указанием индекса)