(в ред. приказов комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 04.06.2019 N 1041, от 29.12.2020 N 2922)
Председателю комитета социальной защиты населения Волгоградской области
___________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)
Фактическое проживание по адресу: _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
Номер документа ____________________ Выдан: когда "__" ____________ ____ г.
кем _______________________________________________________________________
Дата рождения: "__" _____________ ____ г.
Дата регистрации: "__" _____________ ____ г.
Телефон: служебный _________________________
домашний __________________________
мобильный _________________________
E-mail ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (нужное отметить):
1. | выдать мне специальное удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС | |
2. | выдать дубликат специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС |
на основании представленных документов:
паспорта гражданина Российской Федерации | |
иных основных документов, подтверждающих принадлежность к гражданству Российской Федерации |
Предоставляю по собственной инициативе следующие документы