Карточка личного приема гражданина N _____
Дата приема "__" __________ 20__ г. в ___ час. __ мин.
Прием вел _____________________________________________________________
На приеме присутствовали ______________________________________________
Ф.И.О. гражданина _____________________________________________________
Адрес проживания ______________________________________________________
Место работы, телефон _________________________________________________
Повторность обращения: Да/Нет
Краткое содержание беседы _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат приема ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметка о получении письменного обращения во время приема:
___________________________________________________________________________
Резолюция на обращение ________________________________________________
Срок исполнения _______________________________________________________
Даны поручения: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. исполнителей)
Содержание поручения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись должностного лица,
осуществляющего прием _____________________ _____________________
(расшифровка подписи)
Отметка об ответе гражданину: _________________________________________
Отметка о снятии с контроля: __________________________________________