ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ______________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
"_____" ____________________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________________________________________
выдвижение списка кандидатов (наименование представительного органа муниципального образования в
в депутаты соответствии с уставом муниципального образования)
от избирательного объединения ____________________________________________________________________________________,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся: _____________________________________________________________________________________.
(фамилии, имена и отчества, даты рождения, гражданство не менее чем первых
трех кандидатов из списка кандидатов) <2>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <3> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <3>, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Уполномоченный представитель ______________________________________________
избирательного объединения (фамилия, имя, отчество, подпись и
дата ее внесения)