Форма опросного листа
Опросный лист муниципальное образование "город Екатеринбург", Поселок Глубокое
"__" _____________ 2015 года
Вопрос: Согласны ли Вы с присоединением населенного пункта
поселок Глубокое к населенному пункту город Екатеринбург?
По вопросу опроса граждан поставьте любой знак только в одну колонку, соответствующую Вашему волеизъявлению (при согласии - в колонку с вариантом ответа "За", при несогласии - в колонку с вариантом ответа "Против").
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Данные паспорта или заменяющего его документа опрашиваемых | Варианты ответа | Подпись опрашиваемого лица | Дата внесения подписи | |
"За" | "Против" | |||||||
Лицо, проводившее опрос граждан
__________(________________________________
подпись фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________)
место жительства, данные паспорта или заменяющего его документа
Председатель Комиссии
по проведению опроса граждан
________ (___________________________________)
подпись фамилия, имя, отчество
Секретарь Комиссии
по проведению опроса граждан
_________ (__________________________________)
подпись фамилия, имя, отчество